Laporan Kasus Kejang Demam + Diare

dr. Agus Haryono | 29 September 2011 | Kedokteran | Tidak ada Komentar

LAPORAN KASUS KEJANG DEMAM + DIARE

I. ANAMNESIS

Identitas

Nama penderita : An. N
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 3 tahun

Nama ayah : Tn. M
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Honorer
Pendidikan : SMA

Nama ibu : Ny. R
Umur : 25 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA
Hubungan dgn orangtua : Anak kandung
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Marga 3

Riwayat Penyakit

Keluhan utama : Kejang

Keluhan tambahan : demam, BAB cair, muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSAY pada tanggal 28 Desember 2010 dengan keluhan BAB cair ± 2 kali, berwarna kuning, tidak berampas, disertai lendir, tetapi tidak disertai darah, dan tiap BAB kira- kira banyaknya ¼ gelas aqua. Keluhan ini disertai muntah ± 2 kali berupa air barcampur makanan, kira-kira banyaknya ¼ gelas aqua. Pasien juga demam dan badannya lemas. ± 5 jam kemudian pasien kejang yang berlangsung ± 10 menit, tangan dan kaki lurus dan kaku. Kemudian pasien dibara ke Rumh Sakit Ahmad Yani

Keluhan kejang baru pertama kali di alami oleh pasien. Karena khawatir, pasien dibawa ke RS Kota Bandar Lampung dan pada saat di RS, pasien mengalami kejang kembali berlangsung > 15 menit, jenis kejang klonik, kejang berhenti dengan pengobatan yang diberi lewat anus dan setelah kejang, pasien menangis. Karena keadaan tersebut, akhirnya pasien langsung di rujuk ke RSAM. Setibanya di RSAM, pasien kejang kembali, kejang disertai demam dan kembali diberi pengobatan lewat anus. BAB dan BAK selama sakit tidak terganggu, dan riwayat trauma di sangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu pasien menyangkal anaknya pernah mengalami kejang baik disertai demam ataupun tidak sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami sakit seperti ini.

Riwayat Kehamilan

Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan tidak ada keluhan yang berarti.

Riwayat Persalinan

Pasien lahir ditolong oleh bidan, lahir cukup bulan, spontan dan langsung menangis, tidak ada cacat. Berat badan lahir 3000 gram dan panjang badan 49 cm. Pasien adalah anak pertama.

Riwayat Makanan

Umur : 0-1 bulan : ASI

1-13 bulan : susu tambahan (Lactogen) + nasi tim saring + bubur saring + buah

Riwayat Imunisasi

BCG                                        : 1 x (1 bulan à scar (-)
Polio                                        : 1 x (2 bulan)
DPT                                         : 1 x (2 bulan)
Campak                                   : –
Hepatitis B                              : –
Kesan                                                 : imunisasi tidak lengkap

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

– Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Nadi : 110 x/menit
Respirasi : 30 x/menit
Suhu : 37,3 0C
BB : 9 kg
Tinggi badan : 73 cm
Status gizi : baik

Status Generalis

Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh

Pucat : (-)
Sianosis : (-)
Ikterus : (-)
Perdarahan : (-)
Oedem umum : (-)
Turgor : cukup
Pembesaran KGB : (-)

KEPALA

– Bentuk : normochepali

UUB : datar
Rambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabut
Kulit : ketombe (-)
Mata : sklera anikterik, konjungtiva ananemis, tidak cekung
Telinga : simetris, liang lapang, serumen (-)
Hidung : septum deviasi (-), sekret (+), pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : bibir tidak kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil ditengah

LEHER

Bentuk : simetris
Trakhea : ditengah
KGB : tidak membesar
Kaku kuduk : (-)

THORAKS

Bentuk : normal, simetris
Retraksi : (-)

JANTUNG

– Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba pada sela iga IV garis miclavicula sinistra
Perkusi :

– batas sela iga II garis parasternal sinistra

batas kanan sela iga IV garis parasternal dextra
batas kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra
-Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)

PARU

POSTERIOR

KIRI

KANAN

KIRI

KANAN

Inspeksi

Pergerakan thorak = Kanan

Pergerkan thorak = Kiri

Pergerakan thorak = Kanan

Pergerakan thorak

= Kiri

Palpasi

Fremitus taktil

= Kanan

Fremitus taktil

= Kiri

Fremitus taktil

= Kanan

Fremitus taktil

= Kiri

Perkusi

Sonor

Auskultasi

Vesikuler

Wheezing (-)

Ronchi (-)

Vesikuler

Wheezing (-)

Ronchi (-)

Vesikuler

Wheezing (-)

Ronchi (-)

Vesikuler

Wheezing (-)

Ronchi (-)

ABDOMEN

Inspeksi : datar dan simetris
Palpasi : nyeri tekan (-), turgor cukup, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

GENITALIA EXTERNA

Kelamin : laki- laki, anus (+), tidak ada kelainan

EKSTREMITAS

Superior : tidak ada kelainan
Inferior : tidak ada kelainan

STATUS NEUROLOGIS

Tanda perangsangan selaput otak

Kaku kuduk : (-)

Kernig test                        : (-)
Brudzinsky I                     : (-)
Brudzinky II                     : (-)

Sistem motorik Superior ka / ki Inferior ka / ki

Gerak aktif/ aktif aktif / aktif
Tonus normotonus normotonus
Klonus – / – – / –
Atrophi – / – – / –
Reflek fisiologis + / + + / +
Refleks patologis – / – – / –

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin

– Hb : 10,6 gr/dl

– Hematokrit : –

– LED : 20 mm/jam

– Leukosit : 6.900/ ul

– Trombosit : –

– Diff. Count : 0/0/0/79/16/5

– Malaria : (-)/ belum ditemukan

RESUME

I. Anamnesis

Pasien laki- laki, berusia 13 bualn, datang dengan keluhan 1 hari SMRS, mencret- mencret ± 20 kali, mencret berupa cairan dan tiap mencret kira- kira banyaknya ¼ gelas aqua, keluhan ini diseratai demam dan mual, namun tidak disertai muntah maupun batuk pilek. Pasien juga mengalami kejang, yang berlangsung > 15 menit, serangan terjadi 1 kali, jenis kejang klonik, kejang berhenti dengan pengobatan lewat anus dan setelah kejang pasien menangis dan merespon orang sekitar. Dalam sehari pasien mengalami kejang ± 3 kali. BAB dan BAK selama sakit tidak terganggu dan riwayat trauma disangkal.

II. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Nadi : 110 x/ menit
Respirasi : 30 x/ menit
Suhu : 37,3 0 C
BB : 9 kg

III. LaBoratorium

Darah rutin

– Hb : 10,6 gr/dl

– Hematokrit : –

– LED : 20 mm/jam

– Leukosit : 6.900/ul

– Trombosit : –

– Diff. Count : 0/0/0/79/16/5

IV. Diagnosa kerja

Kejang demam Sederhana + Diare Akut

V. Diagnosis Banding

Kejang Demam Kompleks

Meningitis

VI. Penatalaksanaan

o IVFD RL gtt X/mnt

o O2 1 l/menit

o Kutoin 30 mg/12 jam

o PCT

o Gentamicin 20 mg/12 jam

o Cotrimoxazol 2 dd 1/2

o Zink sulfat 2×1

o Cek darah lengkap

VII.Pemeriksaan anjuran

– Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, elektrolit, dan gula darah)

– Pungsi lumbal

– EEG

VII. Prognosis

– Quo ad vitam                       : bonam
– Quo ad functionam             :dubia ad bonam
– Quo ad sanationam             : bonam

FOLLOW UP PASIEN

Pemeriksaan Fisik

21-07-2010

22-07-2010

23-07-2010

Keluhan

– Kejang (+)

– Demam (+)

– Mencret (+)

– Mual (+)

– Kejang (-)

– Demam (-)

– mencret (-)

– Kembung (+)

– Kejang (-)

– Demam (-)

– Mencret (-)

Keadaan umum

Tampak sakit sedang

Kesadaran

Composmentis

Nadi

110 x/menit

121 x/menit

116 x/menit

Frek.napas

32 x/menit

35 x/menit

31 x/menit

Suhu

37,6° C

37,3° C

36,9° C

Terapi:

21-07-2010

22-07-2010

23-07-2010

– IVFD RL gtt X/mnt

– O2 1 l/menit

– Kutoin 30 mg/12 jam

– PCT

– Gentamicin 20 mg/12 jam

– Cotrimoxazol 2 dd 1/2

– Zink sulfat 2×1

– Cek darah lengkap

– Th/ teruskan

– KCL

– Os boleh pulang

ANALISA KASUS

1.Apakah diagnosa pada kasus ini sudah tepat ?

Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, diagnosa kasus di atas kurang tepat, karena berdasarkan :

Anamnesa :

Pasien An A, laki-laki Usia 13 bulan
Mengalami kejang berulang sebanyak 3 kali dengan lama lebih dari 15 menit, tipe kejang klonik, setelah kejang pasien sadar.
Kejang disertai demam 1 hari SMRS pasien mengalami mencret ± 20 x, cairan >> ampas, ± ¼ gelas aqua, lendir (-), darah (-)

Pemeriksaan Fisik :

Status Present

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis

Vital sign

Nadi                                        : 110 x/menit
RR                                           : 32 x/menit
Suhu                                        : 37,5 º C
BB                                           : 9 Kg
Tinggi Badan                          : 73 cm
Gizi                                         : Baik

Status Neurologis

Tanda perangsangan selaput otak

Kaku kuduk : (-)

Kernig test                        : (-)
Brudzinsky I                     : (-)
Brudzinky II                     : (-)

Sistem motorik Superior ka / ki Inferior ka / ki

– Gerak aktif/ aktif aktif / aktif

Tonus normotonus normotonus
Klonus – / – – / –
Atrophi – / – – / –
Reflek fisiologis + / + + / +
Refleks patologis – / – – / –

Maka diagnosa yg lebih tepat adalah :

Kejang demam Kompleks + Diare akut

Karena, pasien tersebut terdapat beberapa gejala pada kejang demam kompleks, diantaranya :

Kejang lama > 15 menit
Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum di dahului kejang parsial
Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam

2.Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?

Penatalaksanaan kasus ini kurang tepat

o IVFD RL gtt X/mnt

o O2 1 l/menit

o Kutoin 30 mg/12 jam

o PCT

o Gentamicin 20 mg/12 jam

o Cotrimoxazol 2 dd 1/2

o Zink sulfat 2×1

o Cek darah lengkap

Karena, pada pasien dengan kejang demam kompleks + Diare akut seharusnya mendapat terapi :

– IVFD KAEN 3B gtt X/ menit

– Paracetamol syrup 3 x 1 cth ( bila demam)

– Asam Valproat 2 dd ½ cth/12 jam

– Zink 20 mg/hari

– Lanjutkan pemberian makan

Pemeriksaan anjuran

– Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, elektrolit, dan gula darah)

– Pungsi lumbal

Kami menganjurkan pemeriksaan elektrolit pada pasien ini, karena kemungkinan kejang yang terjadi pada pasien ini bisa disebabkan oleh gangguan elektrolit. Namun, pada pasien ini, pemeriksaan tersebut tidak dikerjakan, sehingga tidak dapat dibuktikan.

Baca Juga: Makalah/Referat Kejang Demam

Terkait

Tags:Anak