Download!Download Point responsive WP Theme for FREE!

Laporan Kasus Kejang Demam + Diare

LAPORAN KASUS KEJANG DEMAM + DIARE

 

I.          ANAMNESIS

Identitas

Nama penderita  : An. N
Jenis kelamin  : Perempuan
Umur : 3 tahun

Nama ayah : Tn. M
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Honorer
Pendidikan : SMA

Nama ibu : Ny. R
Umur : 25 tahun
Pekerjaan :   Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA
Hubungan dgn orangtua : kandung
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Marga 3

Riwayat Penyakit

Keluhan utama : Kejang
Keluhan tambahan : demam, BAB cair, muntah

 

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSAY pada tanggal 28 Desember 2010 dengan keluhan BAB cair ± 2 kali, berwarna kuning, tidak berampas, disertai lendir, tetapi tidak disertai darah, dan tiap BAB kira- kira banyaknya ¼ gelas aqua. Keluhan ini disertai muntah ± 2 kali berupa air barcampur makanan, kira-kira banyaknya ¼ gelas aqua. Pasien juga demam dan badannya lemas. ± 5 jam kemudian pasien kejang  yang berlangsung ± 10 menit, tangan dan kaki lurus dan kaku. Kemudian pasien dibara ke Rumh Sakit Ahmad Yani

 

Keluhan kejang baru pertama kali di alami oleh pasien. Karena khawatir, pasien dibawa ke RS Kota Bandar Lampung dan pada saat di RS, pasien mengalami kejang kembali berlangsung > 15 menit, jenis kejang klonik, kejang berhenti dengan yang diberi lewat anus dan setelah kejang, pasien menangis. Karena keadaan tersebut, akhirnya pasien langsung di rujuk ke RSAM. Setibanya di RSAM, pasien kejang kembali, kejang disertai demam dan kembali diberi pengobatan lewat anus. BAB dan BAK selama sakit tidak terganggu, dan riwayat trauma di sangkal.

 

Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu pasien menyangkal anaknya pernah  mengalami kejang baik disertai demam ataupun tidak sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami sakit seperti ini.

Riwayat Kehamilan

Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan tidak ada keluhan yang berarti.

Riwayat Persalinan

Pasien lahir ditolong oleh bidan, lahir cukup bulan, spontan dan  langsung menangis, tidak ada cacat. Berat badan lahir 3000 gram dan panjang badan 49 cm. Pasien adalah anak pertama.

Riwayat Makanan

Umur   : 0-1 bulan       : ASI

               1-13 bulan    : susu tambahan (Lactogen) +  nasi tim saring + bubur saring + buah

 

Riwayat Imunisasi

BCG                                        :  1 x (1 bulan à scar (-)
Polio                                        :  1 x (2 bulan)
DPT                                         :  1 x (2 bulan)
Campak                                   :  –
Hepatitis B                              :  –
Kesan                                                 : imunisasi tidak lengkap

II.        PEMERIKSAAN FISIK

 

Status Present

 

– Keadaan Umum                    : tampak sakit sedang
  • Kesadaran                             : compos mentis
  • Nadi                                      : 110 x/menit
  • Respirasi                               : 30 x/menit
  • Suhu                                      : 37,3 0C
  • BB                                        : 9 kg
  • Tinggi badan                         : 73 cm
  • Status gizi                             : baik

Status Generalis

 

Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh
  • Pucat                                     : (-)
  • Sianosis                                 : (-)
  • Ikterus                                   : (-)
  • Perdarahan                            : (-)
  • Oedem umum                       : (-)
  • Turgor                                   : cukup
  • Pembesaran KGB                 : (-)

KEPALA

 

– Bentuk                                  : normochepali
  • UUB                                     : datar
  • Rambut                                 : hitam, lurus, tidak mudah dicabut
  • Kulit                                      : ketombe (-)
  •                                       : sklera anikterik, konjungtiva ananemis, tidak cekung
  • Telinga                                  : simetris, liang lapang, serumen (-)
  • Hidung                                  : septum deviasi (-), sekret (+), pernafasan cuping hidung (-)
  • Mulut                                    : bibir tidak kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil ditengah

LEHER

  • Bentuk                                  : simetris
  • Trakhea                                 : ditengah
  • KGB                                     : tidak membesar
  • Kaku kuduk                          : (-)

THORAKS

  • Bentuk                                  : normal, simetris
  • Retraksi                                 : (-)

 

– Inspeksi                                 : ictus cordis tidak terlihat
  • Palpasi                                   : ictus cordis teraba pada sela iga IV garis miclavicula sinistra
  • Perkusi                                  :
– batas sela iga II garis parasternal sinistra
  • batas kanan sela iga IV garis parasternal dextra
  • batas kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra
    -Auskultasi                              : bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)

 

PARU

 

 

 

 

ANTERIOR

 

 

POSTERIOR

 

 

KIRI

 

 

KANAN

 

 

KIRI

 

 

KANAN

 

 

Inspeksi

 

 

Pergerakan  thorak = Kanan

 

 

Pergerkan thorak = Kiri

 

 

Pergerakan thorak = Kanan

 

 

Pergerakan thorak

 

=  Kiri

 

 

Palpasi

 

 

Fremitus taktil

 

= Kanan

 

 

Fremitus taktil

 

= Kiri

 

 

Fremitus taktil

 

= Kanan

 

 

Fremitus taktil

 

= Kiri

 

 

Perkusi

 

 

Sonor

 

 

Sonor

 

 

Sonor

 

 

Sonor

 

 

Auskultasi

 

 

Vesikuler

 

Wheezing (-)

 

Ronchi (-)

 

 

Vesikuler

 

Wheezing (-)

 

Ronchi (-)

 

 

Vesikuler

 

Wheezing (-)

 

Ronchi (-)

 

 

Vesikuler

 

Wheezing (-)

 

Ronchi (-)

 

 

 

ABDOMEN

  • Inspeksi                                 : datar dan simetris
  • Palpasi                                   : nyeri tekan (-), turgor cukup, hepar dan lien tidak teraba
  • Perkusi                                  : timpani
  • Auskultasi                             : bising usus (+) normal

GENITALIA EXTERNA

  • Kelamin                                : laki- laki, anus (+), tidak ada kelainan

EKSTREMITAS

  • Superior                                : tidak ada kelainan
  • Inferior                                  : tidak ada kelainan

STATUS NEUROLOGIS   

Tanda perangsangan selaput otak

      Kaku kuduk                      : (-)

Kernig test                        : (-)
Brudzinsky I                     : (-)
Brudzinky II                     : (-)

 

Sistem motorik                       Superior ka / ki                           Inferior ka / ki
  • Gerak                                        aktif/ aktif                                   aktif / aktif
  • Tonus                                        normotonus                                 normotonus
  • Klonus                                              – / –                                           –  / –
  • Atrophi                                             – / –                                           – / –
  • Reflek fisiologis                                + / +                                         + / +
  • Refleks patologis                              – / –                                           – / –

III.       PEMERIKSAAN PENUNJANG

 

  1. Darah rutin
–          Hb                         : 10,6 gr/dl
–          Hematokrit            : –
–          LED                      : 20 mm/jam
–          Leukosit                : 6.900/ ul
–          Trombosit              : –
–          Diff. Count           : 0/0/0/79/16/5
–          Malaria                  : (-)/ belum ditemukan

 

RESUME

I.      Anamnesis

Pasien laki- laki, berusia 13 bualn, datang dengan keluhan 1 hari SMRS, mencret- mencret ± 20 kali, mencret berupa cairan dan tiap mencret kira- kira banyaknya ¼ gelas aqua, keluhan ini diseratai demam dan mual, namun tidak disertai muntah maupun batuk pilek. Pasien juga mengalami kejang, yang berlangsung > 15 menit, serangan terjadi 1 kali, jenis kejang klonik, kejang berhenti dengan pengobatan lewat anus dan setelah kejang pasien menangis dan merespon orang sekitar. Dalam sehari pasien mengalami kejang  ± 3 kali. BAB dan BAK selama sakit tidak terganggu dan riwayat trauma disangkal.

 

 

II. Pemeriksaan Fisik

  • Keadaan Umum                    : tampak sakit sedang
  • Kesadaran                             : compos mentis
  • Nadi                                      : 110 x/ menit
  • Respirasi                               : 30 x/ menit
  • Suhu                                      : 37,3 0 C
  • BB                                        : 9 kg

III. LaBoratorium

  1. Darah rutin
–          Hb                         : 10,6 gr/dl
–          Hematokrit            : –
–          LED                      : 20 mm/jam
–          Leukosit                : 6.900/ul
–          Trombosit              : –
–          Diff. Count           : 0/0/0/79/16/5

 

IV. Diagnosa kerja

Kejang demam Sederhana + Diare Akut

 

V.    Diagnosis Banding

Kejang Demam Kompleks

 

Meningitis

 

VI.    Penatalaksanaan

o                 IVFD RL gtt X/mnt
o                O2 1 l/menit
o                 Kutoin 30 mg/12 jam
o                 PCT
o                 Gentamicin 20 mg/12 jam
o                 Cotrimoxazol 2 dd 1/2
o                 Zink sulfat 2×1
o                 Cek darah lengkap

 

VII.Pemeriksaan anjuran

–          Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, elektrolit, dan gula darah)
–          Pungsi lumbal
–          EEG

 

VII. Prognosis

–  Quo ad vitam                       : bonam
–  Quo ad functionam             :dubia ad  bonam
–  Quo ad sanationam              : bonam

 

FOLLOW UP PASIEN

Pemeriksaan Fisik

 

 

 

21-07-2010

 

 

22-07-2010

 

 

23-07-2010

 

 

Keluhan

 

 

–  Kejang (+)

 

–  Demam (+)

 

–  Mencret (+)

 

–  Mual (+)

 

 

–   Kejang (-)

 

–   Demam (-)

 

–   mencret (-)

 

–   Kembung (+)

 

 

–   Kejang (-)

 

–   Demam (-)

 

–   Mencret (-)

 

 

Keadaan umum

 

 

Tampak sakit sedang

 

 

Tampak sakit sedang

 

 

Tampak sakit sedang

 

 

Kesadaran

 

 

Composmentis

 

 

Composmentis

 

 

Composmentis

 

 

Nadi

 

 

110 x/menit

 

 

121 x/menit

 

 

116 x/menit

 

 

Frek.napas

 

 

32 x/menit

 

 

35 x/menit

 

 

31 x/menit

 

 

Suhu

 

 

37,6° C

 

 

37,3° C

 

 

36,9° C

 

 

Terapi:                                                                                          

 

 

21-07-2010

 

 

22-07-2010

 

 

23-07-2010

 

 

–   IVFD RL gtt X/mnt

 

–   O2 1 l/menit

 

–   Kutoin 30 mg/12 jam

 

–   PCT

 

–   Gentamicin 20 mg/12 jam

 

–   Cotrimoxazol 2 dd 1/2

 

–   Zink sulfat 2×1

 

–   Cek darah lengkap

 

 

–   Th/ teruskan

 

–   KCL

 

 

–     Os boleh pulang

 

 

 

 

 

 

 

 

ANALISA KASUS

 

1.Apakah diagnosa pada kasus ini sudah tepat ?

Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, diagnosa kasus di atas  kurang tepat, karena berdasarkan :

   Anamnesa :

  • Pasien An A, laki-laki Usia 13 bulan
  • Mengalami kejang berulang sebanyak 3 kali dengan lama lebih dari 15 menit, tipe kejang klonik, setelah kejang pasien sadar.
  • Kejang disertai demam 1  hari SMRS pasien mengalami mencret ± 20 x, cairan >> ampas, ± ¼ gelas aqua, lendir (-), darah (-)

 

 

   Pemeriksaan Fisik :

 

   Status Present

 

  • Keadaan umum                       : Tampak sakit sedang
  • Kesadaran                               : Composmentis
  • Vital sign

Nadi                                        : 110 x/menit
RR                                           : 32 x/menit
Suhu                                        : 37,5 º C
BB                                           : 9 Kg
Tinggi Badan                          : 73 cm
Gizi                                         : Baik

Status Neurologis

Tanda perangsangan selaput otak

      Kaku kuduk                      : (-)

Kernig test                        : (-)
Brudzinsky I                     : (-)
Brudzinky II                     : (-)

 

Sistem motorik                       Superior ka / ki                           Inferior ka / ki

 

– Gerak                                        aktif/ aktif                                   aktif / aktif
  • Tonus                                        normotonus                                 normotonus
  • Klonus                                              – / –                                           –  / –
  • Atrophi                                             – / –                                           – / –
  • Reflek fisiologis                                + / +                                         + / +
  • Refleks patologis                              – / –                                           – / –

Maka diagnosa yg lebih tepat adalah :

Kejang demam Kompleks + Diare akut

Karena, pasien tersebut terdapat beberapa gejala pada kejang demam kompleks, diantaranya :
  1. Kejang lama > 15 menit
  2. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum di dahului kejang parsial
  3. Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam

 

2.Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?

 

   Penatalaksanaan kasus ini kurang tepat

 

o                 IVFD RL gtt X/mnt
o                 O2 1 l/menit
o                 Kutoin 30 mg/12 jam
o                 PCT
o                 Gentamicin 20 mg/12 jam
o                 Cotrimoxazol 2 dd 1/2
o                 Zink sulfat 2×1
o                 Cek darah lengkap

 

Karena, pada pasien dengan kejang demam kompleks + Diare akut seharusnya mendapat terapi :

–          IVFD KAEN 3B gtt X/ menit
–          Paracetamol syrup 3 x 1 cth ( bila demam)
–          Asam Valproat 2 dd ½ cth/12 jam
–          Zink 20 mg/hari
–          Lanjutkan pemberian makan

 

Pemeriksaan anjuran

 

–          Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, elektrolit, dan gula darah)
–          Pungsi lumbal

 

Kami menganjurkan pemeriksaan elektrolit pada pasien ini, karena kemungkinan kejang yang terjadi pada pasien ini bisa disebabkan oleh gangguan elektrolit. Namun, pada pasien ini, pemeriksaan tersebut tidak dikerjakan, sehingga tidak dapat dibuktikan.

Baca Juga: Makalah/Referat Kejang Demam

 

 

Tags:

Jika ada pertanyaan, silahkan tinggalkan pesan di kolom komentar. Salam Sehat!!