Download!Download Point responsive WP Theme for FREE!

Laporan Kasus Hepatitis Virus

 Laporan Kasus Hepatitis Virus

 Laporan Kasus Hepatitis Virus
Kerusakan Liver pada pasien Hepatitis Virus

 

 
I.          ANAMNESIS, Tanggal 31 Desember 2010
Alloanamnesis dari  ibu pasien dan Autoanamnesis

Identitas

Nama penderita : An. P
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 7 tahun
Nama ibu : Ny. S
Umur : 26 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Hub. dengan orang tua:  kandung
Agama :  Islam
Suku : Jawa
Alamat : Purwosari 28

Riwayat Penyakit

Keluhan utama           :      Mual, muntah
Keluhan tambahan    :      BAK seperti teh pekat, BAB berwarna dempul, kuning

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak ±7 hari SMRS pasien demam, lebih tinggi pada sore hari, namun saat masuk rumah sakit pasien sudah tidak demam lagi karena telah berobat ke bidan setempat. Namun keluhan mual setiap kali makan, yang telah dirasakan pasien bersamaan dengan demamnya, tidak berkurang dengan dari bidan tersebut, justru semakin hari semakin bertambah. Bahkan, sejak ±3 hari SMRS pasien muntah ±2x sehari sebanyak ±4 sendok makan. Nafsu makan pasien pun sangat menurun.
Pasien juga mengeluh BAK berwarna seperti teh pekat sejak ±3 hari SMRS, dan BABnya berwarna pucat seperti dempul sejak ±2 hari SMRS. Seiring dengan itu, ibu pasien mulai melihat perubahan warna mata anaknya menjadi kuning.
Orangtua melihat mata penderita tampak kuning, keluhan didahului buang air kecil yang pekat seperti air teh sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai dengan demam, badan lemah, sakit kepala, mual dan muntah, serta nafsu makan yang menurun. Panas terus-terusan, tidak terlalu tinggi, tidak disertai dengan menggigil, turun bila diberi obat penurun panas, tidak disertai dengan bintik-bintik kemerahan di kulit. Muntah 2 kali, darah tidak ada. Buang air besar normal.
Sudah berobat ke puskesmas, diberi obat penurun panas sehari 3×1 tablet selama 2 hari sampai panasnya turun. Penderita baru pertama kali sakit seperti ini.
Riwayat keluarga yang sakit dengan gejala yang sama disangkal. Teman sekelas penderita saat ini baru pulang dari rumah sakit dengan gejala yang sama. Riwayat menerima transfusi disangkal, tidak mengkonsumsi obat-obatan dalam satu bulan terakhir. Pasien lebih sering jajan diluar daripada makan dirumah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit dengan gejala yang sama disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga yang sakit dengan gejala yang sama disangkal

Riwayat Kehamilan

Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan setempat dan tidak ada keluhan yang berarti selama hamil.

Riwayat Persalinan

Pasien lahir di rumah sakit ditolong oleh bidan.  Bayi lahir cukup bulan, spontan, biasa dan langsung menangis, tidak ada cacat, berat badan lahir 3100 gram, pasien anak pertama dari tiga bersaudara.

Riwayat Makanan

Umur  :      0 – 4 bulan : ASI

4 – 6 bulan : ASI + bubur susu + biskuit
6 – 12 bulan : ASI + nasi tim saring + buah
1 – 2 tahun : ASI + nasi tim + buah
< 2 tahun : Makanan biasa mengikuti menu keluarga

Riwayat Imunisasi

B C G : 1 x, umur 0 bulan
Polio : 3 x, umur 2, 3, 4 bulan
D P T : 3 x, umur 2, 3, 4 bulan
Campak : 1 x, umur 9 bulan
Hepatitis B : 3 x, umur 0, 1, 6 bulan

II.         PEMERIKSAAN FISIK, Tanggal 31 Desember 2010

Status Present

Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 88 x/menit, reguler, kualitas cukup, isi penuh
Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 37,2oC
BB : 18 kg
Status gizi : Cukup
Keadaan umum :Tampak sakit sedang

Status Generalis

1.   Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh­

Pucat : (-)
Sianosis : (-)
Ikterus  : (+)
Perdarahan : (-)
Oedem umum : (-)
Turgor : (-)
Lemak bawah kulit : (-)
Pembesaran kelenjar getah bening generalisata : (-)

KEPALA

  • Bentuk : Bulat, simetris
  • Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut
  • Mata : Konjungtiva ananemis, sklera ikterik,  jernih, lensa jernih, refleks cahaya (+/+), isokor.
  • Telinga : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)
  • Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-), mukosa tidak hiperemis.
  • Mulut : Bibir kering, sianosis (-), lidah kotor, tremor (-) tonsil T1 – T1 faring tidak hiperemis

LEHER

Bentuk :Simetris
Trakea : Di tengah
KGB :Tidak teraba pembesaran

THORAKS

Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi sela iga (-), retraksi suprasternal (-), spider nevi (-)

PARU

ANTERIOR
POSTERIOR

KIRI

KANAN
KIRI
KANAN
Inspeksi
Pergerakan napas simetris
Pergerakan napas simetris
Pergerakan napas simetris
Pergerakan napas simetris
Palpasi
Fremitus
Taktil dan vokal = kanan
Fremitus
taktil dan vokal  = kiri
Fremitus
taktil dan vokal  = kanan
Fremitus
taktil dan vokal  = kiri
Perkusi
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Auskultasi
Suara napas vesikuler, ronki (-) dan  Wheezing Ekspiratoir (-)

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba disela iga IV garis midklavikula kiri
Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal kiri

Batas kanan sela iga IV garis parasternal kanan
Batas kiri sela iga IV garis midklavikula kiri

Auskultai : Bunyi jantung I – II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi : Datar, simetris

Palpasi : Supel, hepar teraba membesar, ukuran 3 jari bawah arcus Costa, kosistensi lunak, permukaan rata, tepi tajam, nyeri tekan (+). Lien tidak teraba

Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus normal

GENITALIA EXTERNA

Kelamin : Laki-laki, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS

Superior  : Oedem (-/-), sianosis (-/-), ikterik (+/+)
Inferior : Oedem (-/-), sianosis (-/-), iktterik (+/+)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAPORAN KASUS HEPATITIS VIRAL

1.     Darah
Darah rutin (31 Desember 2010)

Hb  : 10,7 gr %  (13,5 – 18)
Ht : 34,8
Trombosit : 289000
Leukosit   : 5800/ul  (4.500 – 10.700)
2.    Urine rutin
Warna : Kuning tua
Reduksi : (-)
Protein : (-)

3. Kimia darah
SGOT : 488
SGPT  : 985
Bil tot : 7,1
Bil direk : 6,9
Bil indirek : 0,2
s. typhi           -/-
s. paratyphi A            -/-
s. paratyphi B            -/-
s. paratyphi C           1/80/-
mal (-)

(3 Januari 2011)
HBsAg non reaktif

R E S U M E

I.          Anamnesis

Seorang anak laki-laki, umur 10 tahun, BB 30 kg, masuk dengan mata      kuning           sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit yang didahului dengan      buang air       kecil yang pekat seperti air teh sejak 1 minggu sebelum masuk   rumah            sakit. Keluhan disertai dengan demam,  badan lemah, sakit    kepala,  mual  dan  muntah, serta nafsu makan yang menurun.

Riwayat kontak dengan  penderita sakit kuning, menerima transfusi disangkal, tidak mengkonsumsi obat – obatan dalam satu bulan terakhir,      sakit kuning pada ibu selama       kehamilan     disangkal.       Pasien lebih sering             jajan diluar dari pada makan         di rumah.  Imunisasi Hepatitis B 3x pada usia 0, 1, 6 bulan. Selama kehamilan ibu tidak pernah sakit

II.         Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 38,10 C
Status gizi : cukup (92%)

Abdomen

Inspeksi : Ikterik
Palpasi :  Supel, hepar teraba membesar, ukuran 1/2-1/3,kosistensi lunak, permukaan rata, tepi tajam, nyeri tekan (+). Lien tidak teraba

III.        Laboratorium

1.    Darah rutin

Hb : 12.6 gr %                   (13,5 – 18)
LED : 10 mm/jam                 (0 – 10)
Leukosit  : 8300/ul                                   (4.500 – 10.700)
Diff. Count : 0/0/2/63/29/6 (0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8)



2.    Urine rutin

Warna : Kuning tua
Reduksi : (-)
Protein :  (-)

IV.       Diagnosa Kerja

Hepatitis akut

V.        Diagnosis Banding

VI.       Penatalaksanaan Laporan kasus Hepatitis Virus

1.    Bed rest
2.    Diet rendah lemak tinggi kalori tinggi protein

Inf D5
Curliv plus  3×1 cth
Soclaf 2x750mg

VII. Anjuran

*     Tes serologi :
Ø  HBsAg
Ø  Anti HAV IgM
Ø  Anti HCV IgM

VIII. Prognosis

–    Quo ad Vitam : Ad bonam
–    Quo ad Functionam : Ad bonam
–    Quo ad Sanationam :  Ad bonam

FOLLOW UP

TANGGAL
2– 3- 2005
3 – 3 – 2005
Keluhan:
–       Mata dan badan kuning
–       Mual
–       BAK
–       BAB
(+)
(+)
(+) kuning pekat
(-)
(+)
(+)
(+) kuning pekat
(+) kuning muda
Keadaan Umum
Tampak sakit sedang
Kesadaran
Compos mentis
Vital Sign:
–       Nadi
–       Pernafasan
–       Suhu
88 x/menit
28 x/menit
38 ºC
92 x/menit
28 x/menit
37,2ºC
Pemeriksaan Fisik :
Mata ðSklera ikterik
Kulit ðIkterik
Abdomen ðHepar
(+)
(+)
Teraba ½ x ⅓, kenyal, tepi tajam, rata, nyeri tekan (+)
(+)
(+)
Teraba ½ x ⅓, kenyal, tepi tajam, rata, nyeri tekan (+)
Pemeriksaan Penunjang
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
SGOT
SGPT
Alkali fosfatase
Gamma GT
HBsAg
Anti HBS
14.9 mg/dl
12.5 mg/dl
2.4 mg/dl
622 u/l
935 u/l
518 u/l
222 u/l
(-)
(-)
Therapi:
–       Bed Rest
–       Diet rendah lemak,TKTP
(+)
(+)
(+)
(+)
TANGGAL
4– 3- 2005
5 – 3 – 2005
Keluhan:
–       Mata dan badan kuning
–       Mual
–       BAK
–       BAB
(+)
(-)
(+) kuning muda
(+) kuning muda
(+)
(-)
(+) kuning muda
(+) kuning coklat
Keadaan Umum
Tampak sakit ringan
Kesadaran
Compos mentis
Vital Sign:
–       Nadi
–       Pernafasan
–       Suhu
84 x/menit
22 x/menit
37 ºC
92 x/menit
26 x/menit
36,8ºC
Pemeriksaan Fisik :
Mata (Sklera ikterik)
Kulit ( Ikterik)
     Hepar
(+)
(+)
Teraba ½ x ⅓, kenyal, tepi tajam, rata, nyeri tekan (+)
(+)
(+)
Teraba ½ x ⅓, kenyal, tepi tajam, rata, nyeri tekan (+)
Therapi:
–       Bed Rest
–       Diet rendah lemak,TKTP
(+)
(+)
(+)
(+)
Tgl 5 – 3 – 2005 :
Pasien diperbolehkan pulang. Anjuran:

1   Istirahat yang cukup
1   Makan makanan yang bergizi
1   Kontrol ke poli 1 minggu kemudian

IX. Diagnosis Akhir

Susp hepatitis viral A

Tags:
2 Comments

Jika ada pertanyaan, silahkan tinggalkan pesan di kolom komentar. Salam Sehat!!