Download!Download Point responsive WP Theme for FREE!

Laporan Kasus Hematemesis melena

Laporan Kasus Hematemesis melena

Laporan Kasus Hematemesis melena
Laporan Kasus Hematemesis melena

Nama                     : Ny. SIDENTITAS PASIEN

Umur                      : 55 tahun
Kelamin                  : Perempuan
Alamat                    : 15A, Metro
Pekerjaan                : IRT
Agama                    : Islam
Status                     : Menikah

ANAMNESA

Keluhan Utama         :         Muntah darah sejak 1 hari SMRS

Keluhan tambahan    :         BAB darah sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan muntah darah 1 hari SMRS. Muntah berisi darah berwarna hitam ± sebanyak 1/4 gelas aqua dengan frekwensi 1 kali. Menurut pasien keluhan muntah darah ini di dahului oleh rasa mual. Keluhan muntah darah ini disertai dengan keluhan BAB yang bercampur darah hitam seperti kopi ± 4 jam SMRS. Karena keluhan tersebut di atas pasien segera dibawa oleh keluarga ke RSAY.

Pasien mengaku mempunyai riwayat penyakit maag ± sejak 4 tahun yang lalu dan mempunyai kebiasaan minum jamu yang di racik sendiri (kunyit, kencur) pada saat sebelum keluhan datang hingga sekarang. BAK tidak ada keluhan, tidak ada riwayat minum obat analgetik dalam jangka waktu yang lama, dan tidak mempunyai kebiasaan minum alkohol.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa dirinya mempunyai riwayat sakit tifus ± 3 tahun yang lalu dan riwayat sakit maag sejak ± 4 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada dalam keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

Pemeriksaan Fisik, 24 Januari 2011

Status Present

–               Keadaan umum        :      Tampak sakit sedang
–               Kesadaran                :      Compos mentis
–               Tekanan Darah         :      110/60 mmHg
–               Nadi                        :      88 x/menit
–               Pernafasan               :      24 x/menit
–               Suhu                       :       36,8˚ C
–               Berat Badan             :       57 kg
–               Tinggi badan            :       156 cm
–               Status gizi                :       Cukup

Status Generalis

KEPALA

–        Rambut              :         Hitam, pendek, lurus, tidak mudah dicabut
–                         :         Konjungtiva ananemis, sklera anikterik
–       Telinga               :         Liang lapang, serumen (-)
–        Hidung              :         Deviasi septum (-), sekret tidak ada.
–       Mulut                 :         Bibir  sianosis (-), Lidah  kotor (-)

 LEHER

–       Trakhea      :    Di tengah, deviasi (-)
–       KGB           :    Tidak membesar
–       JVP            :    Tidak meningkat

THORAK ANTERIOR

–    Inpeksi       :        Bentuk dada normal, pergerakan nafas kanan kiri simetris,spider nevi (-)
–    Palpasi        :        Fremitus taktil simetris kanan kiri
–    Perkusi       :         Sonor di kedua lapang paru
–    Auskultasi    :        Suara nafas vesikuler di kedua lapang paru

–    Inspeksi   :        ktus kordis tidak terlihat
–    Palpasi     :        Iktus kordis teraba di sela iga V garis aksilaris anterior sinistra
–    Perkusi     :        Batas atas     :         sela iga II garis parasternal sinistra

Batas kanan   :         sela iga IV garis sternal dekstra
Batas kiri        :         sela iga IV garis midklavikula sinistra

–    Auskultasi     :     Bunyi jantung I – II reguler murni, murmur (-)

THORAK POSTERIOR

–    Inspeksi      :    Spider nevi (-)  
–    Palpasi        :    Fremitus taktil simetris kanan kiri
–    Perkusi        :    Sonor di kedua lapang paru
–    Auskultasi    :    Suara nafas vesikuler di kedua lapang paru   

ABDOMEN

–       Inspeksi     :     Perut datar, simetris
–    Palpasi       :    Supel, asites (-), nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba.            –    Perkusi       :    Timpani, shifting dullness (-)
–    Auskultasi   :    Bising usus  (+) normal

GENITALIA EXTERNA

–     Kelamin     :    Perempuan, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS

–       Superior      :  Anemis (-/-), oedem (-/-), eritema palmaris (-/-)
–    Inferior       :  Anemis (-/-), oedem (-/-), eritema palmaris (-/-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM, 24 Januari 2011 

1.   Hematologi

  •  Hb              :         13,1 g%        (12-16,5 g%)
  •  Ht               :         38,3%          (37-48%)
  •  Leukosit      :         10.700/uL      (5000-10.000/uL)
    –  Trombosit    :         182.000/uL    (150.000-450.000/uL)

2.   Faal Hati

  •   Protein            :         6,23 g/dL      (5,7-8,0 g/dL)
    –   Albumin           :         3,28 g/dL      (3,5-5,2 g/dL)
    –   Globulin           :         3,05 g/dL      (2,0-3,5 g/dL)
    –   Alkali Phos       :         139 U/L         (<258 U/L)
    –   SGOT               :         23 U/L          (<31 U/L)
  •   SGPT               :         24 U/L          (<31 U/L)
    –   Gamma Gt        :         14 U/L           (<32 U/L)
    –   Billirubin total    :         0,86 mg/dL    (<1,0 mg/dL)
  •   Billirubin direk   :         0,38 mg/dL    (<0,2 mg/dL)
  •   Billirubin indirek :         0,48 mg/dL    (<0,7 mg/dL)

3.       Fungsi Ginjal

–   Ureum        :         19 mg/dL      (15-40 mg/dL)
–   Creatinin     :         0,84 mg/dL    (0,6-1,1 mg/dL)
–   Asam Urat   :         4,0 mg/dL     (2,3-6,1 mg/dL)

4.       Karbohidrat

–         GDS                       :         78 mg/dL      (70-110 mg/dL)

DIAGNOSA SEMENTARA

Hematemesis Melena ec. Susp. Gastritis Erosif

DIAGNOSA BANDING

–       Hematemesis Melena ec. Susp. Tukak Peptik

PENATALAKSANAAN

  1. Tirah baring
2.  Medikamentosa
F  IVFD RL  20 tts/mnt
F  Inj. Cefotaxim 1 g/12 jam
F  Inj. Asam Traneksamat 1 amp/8 jam (k/p)
F  Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
F  Inj. Ondansetron 1 amp/12 jam
F  Dexanta Syr 3×1 C
F  Lansoprazole 1×1 tab
F  B19 1×1 tab

PEMERIKSAAN ANJURAN

PROGNOSIS

Quo ad vitam           : dubia ad bonam
Quo ad fungtionam   : dubia ad bonam
Quo ad sanationam   : dubia ad bonam

Baca Juga : Makalah Hematemesis Melena

One Comment

Jika ada pertanyaan, silahkan tinggalkan pesan di kolom komentar. Salam Sehat!!