Download!Download Point responsive WP Theme for FREE!

Laporan Kasus Diabetes Melitus

cek gula darah
Pemeriksaan Gula Darah Pada Pasien Diabetes Melitus

STATUS PENDERITA LAPORAN KASUS DIABETES MELITUS

Anamnesa

Identitas

Nama Lengkap                        : Ny. S
Jenis Kelamin                          : Perempuan
Umur                                       : 47 tahun
Suku Bangsa                            : Jawa
Agama                                     : Islam
Pekerjaan                                 : PNS
Tanggal masuk                        : 25 Januari 2011
Pukul                                       : 09.00 wib

Riwayat Penyakit

Keluhan utama            :  Badan lemas
Keluhan tambahan      :  Mual, kepala Pusing, Sulit tidur

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUAY tanggal 25 Januari 2011 melalui UGD dengan keluhan badan lemas dan tidak dapat beraktivitas seperti biasa sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai mual, kepala pusing dan sulit tidur. Keluhan adanya penglihatan kabur disangkal. Dilakukan pemeriksaan gula darah pada pasien, yang ternyata didapatkan hasil GDS = 540 g/dl. Oleh dokter yang memeriksa, pasien dianjurkan untuk dirawat.

Dua tahun yang lalu, pasien banyak makan dan minum namun tidak disertai dengan peningkatan berat badan yang sesuai. Buang air kecil sering terutama pada malam hari ± 5 kali. Buang air besar tidak ada keluhan. Terkadang pasien juga merasakan kesemutan pada kedua kakinya, yang dirasakan hilang timbul. Pasien mengaku jarang berolahraga. Satu tahun yang lalu pasien berobat ke RS dan dinyatakan kencing manis dengan gula darah 300 g/dl. Oleh karena itu,  sebulan sekali pasien sering kontrol ke Rumah Sakit untuk pemeriksaan gula darah. Walaupun demikian pasien sering mencuri makan makanan yang di pantang tanpa sepengetahuan keluarga.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi dan gastritis disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Didalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang serupa.

Pemeriksaan Fisik (25-1-2011)

Status Present
–          Keadaan umum  :           Tampak sakit sedang
–          Kesadaran           :           compos mentis
–          Tekanan Darah   :           120/80 mmHg
–          Nadi                    :           80 x/menit
–          Pernafasan          :           20x/menit
–          Suhu                   :           36,5˚ C
–          Berat Badan        :           68 kg
–          Tinggi badan       :           164  cm
–          Status gizi           :           Over weight

Status Generalis

KEPALA
–          Bentuk     :           t.a.k
–          Rambut    :           t.a.k
–          Mata        :          Palpebra oedem -/-,

konjungtiva ananemis, sklera anikterik, lensa keruh, pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

–    Telinga      :           t.a.k
–    Hidung      :           t.a.k
–    Mulut        :           t.a.k

LEHER
–          Bentuk     :           Simetris
–          Trakhea    :           Di tengah
–          KGB        :           Tidak teraba pembesaran
–          JVP          :           Tidak meningkat

THORAK

–          Paru
Inpeksi            :     Bentuk dada normal, pergerakan nafas kanan kiri simetris
Palpasi            :      Fremitus taktil simetris kanan kiri
Perkusi            :      Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi       :      Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru, wheezing (-)

                                         ronki  (-)

JANTUNG
Inspeksi        :      Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi          :      Iktus kordis tidak teraba
Perkusi          :      Batas atas    : sela iga II linea parasternal kiri

                                 Batas kanan : sela iga V linea parasternal kanan

Batas kiri : sela iga VI linea midklavikula kiri
Auskultasi     :      BJ I – II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
–          Inspeksi     :           Perut datar, simetris
–          Palpasi       :           Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak  teraba,
Ballotement (-), Shifting Dulness (-)
–          Perkusi       :           Timpani,shifting dulness (-)
–    Auskultasi     :           Bising usus (+)  normal

 

GENITALIA EXTERNA

–     Kelamin    :           perempuan, t.a.k

EKSTREMITAS

–          Superior   :           t.a.k
–          Inferior     :           t.a.k

SENSIBILITAS

l  Eksteroseptif / rasa permukaan ( superior / Inferior )

Rasa raba                  : (N/N)
Rasa nyeri                 : (N/N)
Rasa suhu panas        : (N/N)
Rasa suhu dingin       : (N/N)

   LABORATORIUM

1.      Darah Rutin

–          Hb                 :            12,5 gr/dl
–          Ht                  :           31,8 grdl
–          LED              :            50 mm/Jam
–          Leukosit        :            5,1 /mm³
–          Trombosit      :           137 ribu/uL
–          MCV             :           83 fL
–          MCH              :           26,8 pg
–          MCHC           :           32,3 g/dl
–          MPV              :           7,4 fL

 

2.      Fungsi ginjal
–  Ureum            :  50 mg/dl       (18 – 55)
–  Creatinin        :  1,1 mg/dl    (0,9 – 1,30)

3.      Kadar Gula

– GDS                : 250 mg/ dl

R E S U M E

Pasien sejak ± 2 hari yang lalu mengeluh badan lemas dan tidak dapat beraktivitas seperti biasa.

Disertai mual, kepala pusing dan sulit tidur. Riwayat DM ± 1 tahun yang lalu. Pasien sering kontrol satu bulan sekali, tetapi sering makan makanan pantangan.

 

GDS = 540 mg/dl.

Diagnosis kerja

Diabetes Melitus tipe II

Laboratorium

GDS                       : 250 mg/ dl

Penatalaksanaan

1.       Bed rest

2.      Diet DM

TB            :   164 cm                                                    BMI = BB/TB2
BB ideal    :  90%x( 164cm-100) x 1 kg = 57,6 kg              = 68 kg / (1,64 m)2
BB aktual  :  68 kg                                                                = 25, 28
Status gizi : (68/57,6) x 100%= 118 % (over weight)
Kalori basal    :   30  kalori/kg BB
Perhitungan kalori
Kalori basal  = 30 x 57,6 = 1728 kalori
           Kerja ringan di tambah 10% dari kalori basal
= 10% x 1728 kal= 172,8 kalori
Diet total = 1728 + 172,8
= 1900,8 kalori  ~ 1900 kalori
3.      Medikamentosa
–          Infus RL 20 tts/mnt
–          Inj Ranitidin 1 amp/12 jam/iv
–     Glibenklamid  2xI
–          Neurosanbe 1 amp/hari
–          Antasid syrup 3xC I

Prognosa

Qua ad vitam                 :    Dubia ad bonam

Qua ad fungsionam       :     Dubia ad bonam

 

Qua ad sanationam        :     Dubia ad bonam

Pemeriksaan Anjuran

–          Lipid profile
–          GDS rutin

Baca Juga: Makalah/Referat Diabetes Melitus

Baca Juga Makalah/Referat Ulkus Diabetikum

Baca Juga Makalah/Referat Gangren Diabetikum

Follow Up

 

TANGGAL

 

 

29 / 12 / 2010

 

 

30 / 12 / 2010

 

 

31/ 12 / 2010

 

 

Keadaan umum

 

 

Tampak sakit sedang

 

 

Kesadaran

 

 

Compos mentis

 

 

Vital sign

 

    TD

 

–          Suhu

 

–          Pernafasan

 

–          Nadi

 

 

 

 120/80 mmHg

 

36,50 C

 

20 x / menit

 

80x / menit

 

 

 

120/80mmHg

 

36,70 C

 

20 x / menit

 

82 x / menit

 

 

 

120/80 mmHg

 

36,30 C

 

22 x / menit

 

80x / menit

 

 

Keluhan

 

 

–          Badan lemas

 

–          mual

 

–          sulit tidur

 

 

Pf

 

–    mata

 

 

 

 

 

(+)

 

(+)

 

(+)

 

 

 

CA -/-, SI -/-

 

 

 

 

(+)

 

(-)

 

(-)

 

 

 

CA -/-, SI -/-

 

 

 

 

(+)

 

(-)

 

(-)

 

 

 

CA -/-, SI -/-

 

 

Lab

 

     GDS

 

 

 

 

250 mg/dl

 

 

 

 

230 mg/dl

 

 

 

 

180 mg/dl

 

 

Penatalaksanaan

 

 

-Bed rest dan

 

 diet DM

 

-Infus RL

 

 20 tts/mnt

 

-Inj Ranitidin

 

 1amp/12 jam/iv

 

-Glibenklamid

 

   2xI

 

-Neurosanbe

 

  1amp/hari

 

-Antasid

 

  syrup3xC I

 

 

 

-Bed rest dan diet DM

 

-Infus RL

 

20 tts/mnt

 

-Inj Ranitidin

 

1amp/12 jam/iv

 

– Glibenklamid

 

   2xI

 

-Neurosanbe

 

1 amp/hari

 

-Antasid

 

syrup 3xC I

 

 

 

-Bed rest dan diet DM

 

-Infus RL

 

20 tts/mnt

 

-Inj Ranitidin

 

1amp/12 jam/iv

 

– Glibenklamid

 

   2xI

 

-Neurosanbe

 

1 amp/hari

 

-Antasid

 

syrup 3xC I

 

 

 

2 Comments

Jika ada pertanyaan, silahkan tinggalkan pesan di kolom komentar. Salam Sehat!!