Laporan Kasus Demam Berdarah Dengue derajat II

Laporan Kasus Demam Berdarah Dengue

STATUS PENDERITA

I.Anamnesis

Identitas
Nama Lengkap : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 15 th
Suku Bangsa : jawa
A g a m a : islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kota gajah
Tanggal masuk : 13 Desember 2009
Pukul : 18.50 wib

Riwayat Penyakit

Keluhan utama : Keluar darah dari hidung

Keluhan tambahan : Badan panas, nyeri ulu hati, kurang nafsu makan, dan sakit kepala

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini.

II.Pemeriksaan Fisik (Tanggal 14 Desember 2009)

Status Present

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan darah : 100/70 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• Respirasi : 24 x/menit
• Suhu : 37,8

STATUS GENERALIS

KEPALA

• Bentuk : Normal, simetris
• Rambut : Hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut
• Muka : Bulat, simetris
• Mata : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, reflek cahaya (+/+),
• Telinga : Liang telinga lapang, serumen (-), sekret (-)
• Hidung : Septum tidak deviasi, pernapasan cuping hidung (-),sekret (-)
• Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, gusi tidak
  ada perdarahan, faring tidak hiperemis

LEHER

• Trakhea : Di tengah
• KGB : Tidak membesar
• JVP : Tidak meningkat

THORAKS

• Bentuk : Normal, simetris
• Retraksi suprasternal : (-)
• Retraksi interkostal : (-)

JANTUNG

• Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus kordis teraba sela iga IV garis midlavikula kiri
• Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal kiri
• Batas kanan sela iga IV garis parasternal kanan
• Batas kiri sela iga IV garis midklavikula
• Auskultasi : Bunyi jantung I – II normal, reguler, murmur (-)

PARU

• Inspeksi : Bentuk dan pergerakan hemitoraks kiri sama dengan kanan
• Palpasi : Fremitus taktil dan vokal hemitoraks kiri sama dengan kanan
• Perkusi : Sonor
• Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

ABDOMEN

• Inspeksi : Datar, simetris
• Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : Bising usus (+) normal

GENITALIA EKSTERNA

• Kelamin : Laki-laki, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS

• Superior : Akral hangat, uji tourniqet (+), petekie (+)
• Inferior : Akral hangat

III. Laboratorium (Tanggal 14 Desember 2009)

Darah Rutin

• Hb : 15,3 gr% ( 12 – 16 gr/dl )
• Ht : 47,9 % ( 38 – 47 %)
• LED : 50 mm/jam ( 0 – 20 mm/jam)
• Leukosit : 5700 /µl ( 4.500 – 10.700/µl )
• Diff. count :
  Lymfosit : 31,8 %
  Monosit : 14,0 %
  Granulosit : 54,2 %
• Trombosit : 34.000 /µl (150.000-400.000/µl )

Baca Juga: Refrat Demam Berdarah Dengue

RESUME

Anamnesis

• Pasien datang lewat UGD RSUAY dengan keluhan keluar darah dari hidung 1 jam SMRS. sebanyak 1 kali, darah berwarna merah kehitaman dan kental, jumlahnya lebih kurang ± ¼ sendok teh.
• Panas 3 hari, mendadak tinggi yang terus-menerus, siang sama dengan malam, menggigil (-), batuk (-), sesak nafas (-).
• Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati, sakit kepala, mual, dan kurang nafsu makan.
• Hari ke-2 panas,timbul bintik-bintik merah di kulit yang tidak terasa gatal pada tangan dan kaki.
• Belum BAB sejak 3 hari yang lalu, BAK tidak ada keluhan.
• Keluhan pegal-pegal, sakit pada otot badan dan sendi (+)
• Riwayat pengobatan (+) namun keluhan tidak membaik.
• Riwayat perdarahan lama, mudah berdarah, dan mudah memar tidak ada.
• Pasien baru pertama kali menderita sakit seperti ini.
• Dalam keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini.

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Nadi : 80 x/menit
• Respirasi : 24 x/menit
• Suhu : 37,8 ºC

Status generalis

• Mata : Konjungtiva ananemis, Sklera anikterik
• Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, gusi
  tidak ada perdarahan, faring tidak hiperemis
• Leher : Dalam batas normal
• Toraks : Cor dan pulmo dalam batas normal
• Abdomen : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
• Ekstremitas : Akral hangat, uji tourniqet (+), petekie (+)
• Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan

Laboratorium

Darah rutin
– Hb : 15,3 gr %
– Ht : 47,9 %
– LED : 50 mm/jam
– Leukosit : 5700/mm3
– Diff. Count :
Lymfosit : 31,8 %
Monosit : 14,0 %
Granulosit : 54,2 %
– Trombosit : 32.000/ uL

DIAGNOSIS KERJA

Demam Berdarah Dengue derajat II

DIAGNOSIS BANDING

1. Chikungunya haemorragic fever
2. Idiopathic thrombocytopenic purpura
3. Demam tifoid
4. Malaria

PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan serologis Dengue Blot
2. Pemeriksaan titer chikungunya
3. Widal
4. Malaria

PENATALAKSAAN

1. Non Medikamentosa

• Tirah baring
• Minum banyak , jenis minuman : air bening, teh manis,
sirup, jus buah, susu, oralit
• Diet tinggi kalori tinggi protein
• Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekuensi pernafasan)
• Awasi perdarahan
• Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam

2. Medikamentosa

• Infus IVFD RL : D5% xx tpm
• Cefotaxime 2x1gr iv/12 jam
• Ranitidine 2×1 amp iv/12 jam
• Ondansentron 2×1 amp iv/12 jam
• Paracetamol 3×500 mg
• Neurodex 2x1tab
• Kalnex 3×500 mg

PROGNOSA

• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP Laporan Kasus Demam Berdarah Dengue