Laporan Kasus Hamil Dengan Mioma

I. REKAM MEDIS LAPORAN KASUS HAMIL DENGAN MIOMA

A. Anamnesis

1. Identifikasi

Nama : Ny. R
MR/REG : 019886
Umur : 43 tahun
Suku bangsa : Batak
Agama : Kristen
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Rumah tangga
Alamat : Way Mengaku Liwa lampung Barat
MRS : 23 Desember 2009 Pkl. 17.50 WIB

2. Riwayat perkawinan

Kawin 1 kali, lama 13 tahun

3. Riwayat Reproduksi

Menars 13 tahun, siklus haid 28 hari, teratur, lama 5 hari, hari pertama haid terakhir lupa, taksiran persalinan (-)

4. Riwayat kehamilan/melahirkan

1. Aterm, tahun 1997, ditolong bidan, spontan, perempuan, 3400 gram, sehat
2. Aterm, tahun 2000, ditolong bidan, spontan, perempuan, 3400 gram, sehat
3. Hamil ini

5. Riwayat penyakit dahulu :

Disangkal

6. Riwayat gizi/sosioekonomi :

Sedang/Sedang

7. Anamnesis Khusus

Keluhan utama: Hamil cukup bulan dengan anak lintang
Riwayat perjalanan penyakit:
Os datang ke RS Abdul Moeloek dengan mengeluh hamil cukup bulan dengan anak melintang, R/ perut mules yang menjalar ke pinggang (-), R/ keluar air-air (-), R/ darah tinggi (-).
Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

B. Pemeriksaan Fisik Laporan Kasus Hamil dengan Mioma

1. Status Present

a. Keadaan umum

Kesadaran : kompos mentis
Tipe badan : piknikus
Berat badan : 85 kg
Tinggi badan : 155 cm
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,7 °C

b. Keadaan khusus

Kepala : mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : tekanan vena jugularis (5-2) cmH2O , kelenjar getah bening
tidak membesar
Toraks : jantung : murmur sistolik/diastolik(-), gallop (-)
paru-paru : ronki basah halus (-/-), wheezing (-)
Abdomen : abdomen lemas, pelebaran vena tidak ada, hepar dan lien
sulit dinilai, nyeri tekan tidak ada
Ekstremitas : edema pretibial -/-, varises tidak ada, refleks fisiologis
+/+, refleks patologis -/-

2. Pemeriksaan obstetri

Pada pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 23 Desember 2009 Pkl. 18.30 WIB didapatkan :
– Pemeriksaan luar : tinggi fundus uteri 3 jari bawah prosesus sifoideus (37cm), melintang, terbawah punggung, his (-), djj 142x/m, taksiran berat janin 3700 gram
– Vaginal toucher : Portio lunak, posterior, pendataran 0%, pembukaan kuncup, punggung, Ketuban dan penunjuk sulit diilai

C. Hasil Laboratorium

Darah Rutin (23-12-09):
Hb: 13,4 mg/dl Ht 41 vol% Leukosit 9.800mm3
Trombosit 270.000/mm3 LED: 10 mm/jam Hit. jenis: 0/0/0/83/13/4 CT/BT : 9‘/2‘
Kimia Darah (29-12-19) :
BSS 115 mg/dl Creatinin 0,7 mg/dl Ureum 22 mg/dl
SGOT 15 U/l SGPT 10 U/l LDH 277 U/I

D. Hasil USG Laporan Kasus Hamil dengan Mioma

Letak oblik
Mioma uterus paraservikal
Plasenta previa totalis

E. Diagnosis kerja

G3P2A0 hamil aterm dengan mioma uteri paraservikal + plasenta previa totalis belum inpartu janin tunggal hidup letak oblik

F. Prognosis

Ibu : dubia
Janin : dubia

G. Terapi

• R/ seksio sesaria elektif
• Observasi TVI, DJJ, Tanda inpartu
• Persiapan tindakan (obat,izin,darah)