Download!Download Point responsive WP Theme for FREE!

Laporan Kasus Asma Bronkial

LAPORAN KASUS ASMA BRONKIAL

LAPORAN KASUS ASMA BRONKIAL
LAPORAN KASUS ASMA BRONKIAL

I
.      IDENTITAS PASIEN 
Nama                                     : Ny. SA
Umur                                     : 58 tahun
Kelamin                                 : Perempuan
Alamat                                   : Balerejo 40A Batanghari
Pekerjaan                               : Tani
Agama                                   : Islam
Suku                                       : Jawa
Status                                     : Sudah menikah
BB                                         : 57 kg
TB                                         : 155 cm

II.      ANAMNESA

Autoanamnesa tanggal 25-1-2011
KELUHAN UTAMA                    : sesak nafas
KELUHAN TAMBAHAN            : batuk berdahak
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke RSAY dengan keluhan sesak nafas sejak ± 2 hari SMRS karena kehujanan. Sebelumnya pasien sering sesak nafas jika suasana dingin atau kelelahan. Pasien menyangkal sering sesak napas sejak kecil. Pasien mulai sering sesak napas ± pada usia 40 tahun. Awalnya sesak napas hanya timbul satu bulan sekali tapi lama-lama frekuensi sesak semakin sering terutama dua tahun terakhir ini. Dan sejak tiga bulan terakhir, sesak napas datang setiap hari. Sesak napas dirasakan memberat pada malam hari atau saat suasana dingin atau jika pasien kelelahan. Dan hampir setiap malam sesak napas datang. Pasien juga mengeluh batuk berdahak bersamaan dengan sesaknya. Selama tiga bulan terakhir ini pasien rutin meminum obat dari hasil kontrol ke Poliklinik Penyakit Dalam RSAY. Pasien mendapat 4 jenis obat, namun pasien tidak tahu nama obatnya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien pernah di rawat sebanyak 3 kali dalam setahun ini karena asma. Riwayat sakit darah tinggi dan kencing manis disangkal pasien.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Di keluarga pasien ada yang punya penyakit asma (kakek). Pasien mengatakan tidak ada keluarga sedarah yang menderita hipertensi, kencing manis, maupun sakit yang lainnya.

III.      PEMERIKSAAN FISIK

    • Keadaan umum           : Tampak sesak, berkeringat
    • Kesadaran                   : Compos mentis
    • Tekanan darah : 120/80 mmhg
    • Nadi                            : 120 x/mnt
    • Frekuensi nafas           : 38 x/mnt
    • Suhu                            : 36,8 ºC
      • Berat Badan                : 57 kg
    • Tinggi badan              : 155 cm

STATUS GENERALIS

KEPALA

  • Rambut           : Memutih, lurus, tidak mudah dicabut
  • Mata                : Konjungtiva ananemis, Sklera anikterikLensa jernih, pupil isokor   Reflek cahaya Langsung +/+
  • Telinga             : Liang lapang, membran timpani intak, serumen (-)
  • Hidung             : Tidak ada deviasi septum, sekret (-), mukosa tidak hiperemis, tampak penapasan cuping hidung
  • Mulut              : lidah kotor (-), bibir kering (-)

LEHER

    • Bentuk            : Simetris
    • Trakea             : tidak ada deviasi, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
    • KGB               : Tidak teraba pembesaran
  • JVP                 : tidak meningkat

TORAX

ANTERIOR

  • Inspeksi       : Pergerakan nafas hemitorak kanan dan kiri sama  Ictus cordis tidak terlihat
  • Palpasi         : Fremitus taktil dan vokal hemitorak kiri dan kanan sama Ictus cordis tidak teraba
  • Perkusi         : Sonor pada hemitorak kanan dan  kiri
 Batas jantung atas : sela iga 3 linea parasternalis kiri
 Batas jantung kiri  : sela iga 6 linea mid clavicularis sinistra
 Batas jantung kanan     : sela iga 4 linea sternalis kanan
  • Auskultasi       Bronkhial, wheezing inspirasi dan ekspirasi +/+, ronkhi -/-

POSTERIOR

    • Inspeksi            : Pergerakan nafas hemitorak kanan dan kiri sama
    • Palpasi             : Fremitus taktil dan vokal hemitorak kiri dan kanan sama
      • Perkusi             : Sonor pada hemitorak kanan dan kiri
    • Auskultasi       : Bronkhial, wheezing inspirasi dan ekspirasi +/+, ronkhi -/-

ABDOMEN

    • Inspeksi           : Perut datar, simetris
    • Palpasi             :  nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
      • Perkusi            : Timpani
    • Auskultasi       : Bising usus (+) normal

GENITALIA EKSTERNA

  • Kelamin perempuan, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS

  • Superior           : Oedem -/-, Sianosis -/- , Akral dingin -/-, Turgor kulit : normal
  • Inferior            : Oedem -/-, Sianosis -/- , Akral dingin -/-, Turgor kulit : normal

IV.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

DARAH RUTIN (24-1-2011)

    • Hb                  : 14,5 gr%
    • Leukosit          : 16.300/uL
    • Ht                    : 41,5%
    • Trombosit        : 193.000/uL
    • Diff.count       : 7,8/ 1,9/ 90,3 %
  • LED                : 45 mm/jam

RESUME

Pasien seorang perempuan usia 58 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± 2 hari SMRS. Sebelumnya pasien sering sesak nafas jika suasana dingin atau kelelahan. Awalnya sesak napas hanya timbul satu bulan sekali tapi lama-lama frekuensi sesak semakin sering terutama dua tahun terakhir ini. Dan sejak tiga bulan terakhir, sesak napas datang setiap hari. Sesak napas dirasakan memberat pada malam hari atau saat suasana dingin atau jika pasien kelelahan. Dan hampir setiap malam sesak napas datang. Pasien juga mengeluh batuk berdahak bersamaan dengan sesaknya. Selama tiga bulan terakhir ini pasien rutin meminum obat dari hasil kontrol ke Poliklinik Penyakit Dalam RSAY. Pasien mendapat 4 jenis obat, namun pasien tidak tahu nama obatnya.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan hasil:

Kepala

  •  Hidung                        : tampak nafas cuping hidung

Torak

    • Inspeksi      : dbn
    • Palpasi        : dbn
      • Perkusi        : dbn
    • Auskultasi   : Bronkhial, wheezing  inspirasi dan ekspirasi +/+, ronki -/-

Hasil lab Tgl 24/1/2011

Darah rutin

      • Leukosit                      : 16.300/uL
      • Diff.count       : 7,8/ 1,9/ 90,3 %
    • LED                : 45 mm/jam

V.      DIAGNOSA KERJA

Asma bronchiale persisten sedang

VI.      DIAGNOSA BANDING

Bronkitis kronik
Emfisema paru

VII.      PENATALAKSANAAN LAPORAN KASUS ASMA BRONKIAL

1.      Tirah baring
2.      O2 2 liter/menit
3.      Ventolin nebulizer 2-3x/hari jika perlu
4.      Medikamentosa        : IFVD RL + 1 amp aminofilin XX gtt/mnt
     Dexamethason 2×1 amp
                                       Cefotaxim 2×1 g
                                       Ranitidin 2×1 amp

VIII.      RENCANA PEMERIKSANAAN

·         Pemeriksaan darah tepi
·         Pemeriksaan sputum
·         Pemeriksaan faal paru
·         Pemeriksaan foto thorak
·         Pemeriksaan uji kepekaan kulit
·         Pemeriksaan uji provokasi bronkial
·         Pemeriksaan imunologis

Baca Juga: Laporan Kasus Diabetes Melitus
Baca Juga: Makalah Asma Bronkial

Tags:
40 Comments

Jika ada pertanyaan, silahkan tinggalkan pesan di kolom komentar. Salam Sehat!!