Laporan Kasus Appendicitis Infiltrat

STATUS PASIEN Laporan Kasus Appendicitis Infiltrat

I. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Nn. M
• Umur : 15 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Status : Belum menikah
• Alamat : Kampung Banten 15A
• Agama : Islam
• Masuk Rumah Sakit : 20 Desember 2009

1. Keluhan Utama : Nyeri hilang timbul pada perut kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu.
2. Keluhan Tambahan : Demam, mual, muntah, nafsu  makan berkurang, sulit BAB.

1. Riwayat Terdahulu : Pasien belum pernah merasakan sakit seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat penyakit maag, riwayat penyakit asma dan alergi disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK, 20 Desember 2009

Status Present

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : kompos mentis
• Tekanan Darah : 120/70 mmHg
• Nadi : 80 x/mnt
• RR : 22 x/mnt
• Suhu : 37,4 o C
• Keadaan gizi : Cukup

Status Generalis

• Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut
• Mata    : Tak cekung, konjungtiva sedikit anemis, sklera anikterik, pupil                   isokor, diameter 2 mm, refleks cahaya +/+.
• Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-),  sekret (-)
• Mulut  : Bibir kering, lidah kotor, sianosis (-)
• Telinga : Simetris, liang lapang, serumen (-)
• Tenggorokan   :  Uvula ditengah, T1-T1 tenang, hiperemis (-)

­Leher

• –    Inspeksi           : Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan
• –    Palpasi             : Tidak teraba adanya pembesaran KGB, JVP tidak meningkat

Paru-paru

• Inspeksi           : Pernapasan simetris kanan dan kiri
• Palpasi             : Fremitus taktil kanan = kiri
• Perkusi            : Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri
• Auskultasi       : Suara napas vesikuler kanan = kiri, ronkhi -/-,wheezing -/-

Jantung

• Inspeksi           : Iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi             : Iktus kordis tidak teraba
• Perkusi             :
• Batas jantung kanan : Para strernal dekstra ICS IV
• Batas jantung kiri      : Midclavicula  sinistra ICS III
• Batas atas                  : Para sternal sinistra ICS
• Auskultasi       : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

• Inspeksi  :  Perut datar, simetris, tegang
• Palpasi    :  NT (+) epigastrium, nyeri tekan titik Mac Burney (+),  nyeri lepas (+), teraba massa pada abdomen kanan bawah ukuran ± 5 x 7 cm, permukaan rata, konsistensi  kenyal, imobile, obturator sign (+), lasseque sign (+), Rovsing sign (+), hepar dan lien tidak teraba.
• Perkusi      :  Pekak – timpani
• Auskultasi : Bising usus (+) menurun.

Sistem Urogenital 

• Inspeksi        : datar dan tidak tampak penonjolan massa
• Palpasi          : ballotement (-)
• Perkusi         : redup, nyeri ketok (-)

Genitalia

• Perempuan, tidak ada kelainan

Ekstremitas

• Superior    :  Oedem (-/-), sianosis (-/-)
• Inferior      :  Oedem (-/-), sianosis (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (20 Desember 2009)

•     Hb : 10,5 g/dL    (12 – 16 g/dL)
•     LED : 28 mm/jam  (0-20 mm/jam)
•     Leukosit : 19.800/ul  (4.500 – 10.700)
•     Hitung jenis : Limfosit : 8,1/Monosit : 5,0/Granulosit : 86,9
•     Trombosit : 341.000

2. Laboratorium (21 Desember 2009)

•     Hb                           :  9,8 g/dL    (12 – 16 g/dL)
•     LED                        :  25 mm/jam  (0-20 mm/jam)
•     Leukosit                  :  17.800/ul  (4.500 – 10.700)
•     Hitung jenis             :  Limfosit : 10,3/Monosit : 4,8/Granulosit : 84,9
•     Trombosit                :  352.000
•     SGOT                      :  70
•     SGPT                      :  62
•     Ureum                     :  17 mg/dl
•     Creatinin                 :  0,31 mg/dl
•     Glukosa darah sewaktu : 64 mg/dL (70-200 mg/dL)

Urinalisis

•     pH                           : 6
•     Keton                      : ++
•     Urobilinogen           : N
•     Protein                     : ++
•     Leukosit                  : 1-2 LPB
•     Eritrosit                   : 1-2 LPB
•     Epitel                       : +

V. RESUME

Pasien Nn.M/15 th/datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu, hilang timbul, dan menjalar keseluruh bagian perut yang lain. Selain itu pasien merasa demam bersamaan dengan munculnya nyeri perut. Belum BAB sejak 5 hari yang lalu. Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+). Pasien mengaku memiliki kebiasaan makan makanan yang pedas dan asam.

Sebelum datang ke RSAY pasien berobat ke puskesmas, setelah minum obat keluhan nyeri perut sedikit berkurang tetapi kemudian muncul kembali.

Status Present

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Tekanan Darah : 120/70 mmHg
• Nadi : 80 x/mnt
• RR : 22 x/mnt
• Suhu : 37,4 o C
• Mata : konjungtiva sedikit anemis
• Mulut : Bibir kering, lidah kotor

Status Lokalis :

Abdomen

• Inspeksi  :  Perut datar, simetris, tegang
• Palpasi    :  NT (+) epigastrium, nyeri tekan titik Mac Burney (+),  nyeri lepas (+), teraba massa pada abdomen kanan bawah ukuran ± 5 x 7 cm, permukaan rata, konsistensi  kenyal, imobile, obturator sign (+), lasseque sign (+), Rovsing sign (+), hepar dan lien tidak teraba.
• Perkusi      :  Pekak – timpani
• Auskultasi : Bising usus (+) menurun.

1. Laboratorium (20 Desember 2009)

•     Hb                                 :  10,5 g/dL    (12 – 16 g/dL)
•     LED                              :  28 mm/jam  (0-20 mm/jam)
•     Leukosit                        :  19.800/ul  (4.500 – 10.700)

1. Laboratorium (21 Desember 2009)

•     Hb                                 :  9,8 g/dL    (12 – 16 g/dL)
•     LED                              :  25 mm/jam  (0-20 mm/jam)
•     Leukosit                        :  17.800/ul  (4.500 – 10.700)

VI. DIAGNOSIS KERJA

       Appendisitis Infiltrat

VII. DIAGNOSIS BANDING

• Kolik Abdomen
• Kolik ureter
• Tumor Caecum
• Adnexitis
• Kista Ovarium terpuntir
• Salpingitis akut

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

• Radiologi (foto polos abdomen)
• USG

IX. PENGOBATAN

Non medikamentosa   :  –     Rawat inap

• Bed rest, posisi fowler ( ½ duduk)
• Diet bubur lunak

IVFD RL xx gtt/menit

Medikamentosa :

• Inj Gentamisin 2x 80 mg
• Metronidazol infuse 3×500 mg
• Inj Ranitidin 2x 1 amp
• Paracetamol 3×500 mg
• Terazolam 2×1

Operatif ( appendiktomi) jika keadaan sudah membaik

X. PROGNOSIS

• Quo ad vitam  : dubia ad bonam
• Quo ad fungtionam: dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Membaik setelah operasi pengangkatan appendiks.

Follow Up