Download!Download Point responsive WP Theme for FREE!

Hiperplasia Endometrium

Pengobatan Hiperplasia endometrium
Perbedaan Endometrium normal dan Hiperplasia endometrium

Definisi

Hiperplasia endometrium adalah proliferasi kelenjar dengan bentuk dan ukuran tidak teratur (ireguler) serta memiliki rasio kelenjar-stroma yang meningkat. Hiperplasia endometrium adalah kondisi abnormal berupa pertumbuhan berlebihan endometrium.

Kelainan ini merepresentasikan spektrum perubahan biologis dan morfologis dari kelenjar dan stroma endometrium yang bervariasi antara proliferasi normal endometrium dan adenokarsinoma in situ. Pertumbuhannya berlebihan atau penebalan pada dinding uterus yang dapat terjadi pada semua bagian endometrium.

Kelainan ini bersifat benigna ( jinak ), akan tetapi pada sejumlah kasus dapat berkembang kearah keganasan uterus atau cancer rahim. Sejumlah wanita berada pada resiko tinggi menderita hiperplasia endometrium.

Endometrium merupakan lapisan paling dalam dari rahim. Lapisan ini tumbuh dan menebal setiap bulannya dalam rangka mempersiapkan diri terhadap terjadinya kehamilan, agar hasil konsepsi bisa tertanam. Jika tidak terjadi kehamilan, maka lapisan ini akan keluar saat menstruasi.

Hormon yang ada di tubuh wanita: estrogen dan progesteron mengatur perubahan endometrium, dimana estrogen merangsang pertumbuhannya dan progesteron mempertahankannya. Sekitar pertengahan siklus haid, terjadi ovulasi (lepasnya sel telur dari indung telur). Jika sel telur ini tidak dibuahi (oleh sperma), maka kadar hormon (progesteron) akan menurun, sehingga timbullah haid/menstruasi.

Pada saat mendekati menopause, kadar hormon-hormon ini berkurang. Setelah menopause wanita tidak lagi haid, karena produksi hormon ini sangat sedikit sekali. Untuk mengurangi keluhan atau gejala menopause sebagian wanita memakai hormon pengganti dari luar tubuh (terapi sulih hormon), bisa dalam bentuk kombinasi estrogen ditambah progesteron ataupun estrogen saja.

Estrogen tanpa pendamping progesteron (unoppesd estrogen) akan menyebabkan penebalan endometrium. Pada beberapa kasus sel-sel  yang menebal ini menjadi tidak normal yang dinamakan Hiperplasis atipik yang merupakan cikal bakal kanker rahim.

Epidemiologi

Hiperplasia endometrium ialah lesi yang dapat menjadi prekursor kanker endometrium. Sementara kanker endometrium adalah keganasan ginekologi yang sering ditemukan. Sebanyak 40.000 kasus terdiagnosis di Amerika pada tahun 2005.

Hiperplasia endometrium sering ditemukan pada wanita pascamenopause. Kelainan ini sering dihubungkan dengan perdarahan pervaginam yang banyak atau ireguler. Meski banyak pada pascamenopause, namun wanita pada usia berapa pun dapat berisiko jika terpapar dengan estrogen eksogen. Kelainan ini cukup sering ditemukan pada wanita muda dengan anovulasi kronik.

Etiologi

Hiperplasia endometrium biasa terjadi akibat rangsangan / stimulasi hormon estrogen yang tidak diimbangi oleh progesteron. Pada masa remaja dan beberapa tahun sebelum menopause sering terjadi siklus yang tidak berovulasi sehingga pada masa ini estrogen tidak diimbangi oleh progesteron dan terjadilah hiperplasia. Kejadian ini juga sering terjadi pada ovarium polikistik yang ditandai dengan kurangnya kesuburan (sulit hamil).

Faktor Resiko

Risiko terjadinya kelainan Hiperplasia endometrium meningkat pada wanita dengan factor sebagai berikut:
• Usia sekitar menopause
•  Menstruasi yang tidak beraturan atau tidak ada haid sama sekali
Overweight
• Diabetes
• Polycystic ovary syndrome
• Mengkonsumsi estrogen tanpa progesteron untuk mengganti estrogen yang sudah tidak diproduksi lagi dan untuk mengurangi gejala dari menopause

Poros hormonal reproduksi wanita

Ovarium

Berfungsi gametogenesis / oogenesis, dalam pematangan dan pengeluaran sel telur (ovum). Selain itu juga berfungsi steroidogenesis, menghasilkan estrogen (dari teka interna folikel) dan progesteron (dari korpus luteum), atas kendali dari hormon-hormon gonadotropin.

Endometrium

Lapisan dalam dinding kavum uteri, berfungsi sebagai bakal tempat implantasi hasil konsepsi. Selama siklus haid, jaringan endometrium berproliferasi, menebal dan mengadakan sekresi, kemudian jika tidak ada pembuahan atau implantasi, endometrium rontok kembali dan keluar berupa darah atau jaringan haid. Jika ada pembuahan atau implantasi, endometrium dipertahankan sebagai tempat konsepsi. Fisiologi endometrium juga dipengaruhi oleh siklus hormon-hormon ovarium.

Estrogen

Estrogen (alami) diproduksi terutama oleh sel-sel teka interna folikel di ovarium secara primer, dan dalam jumlah lebih sedikit juga diproduksi di kelenjar adrenal melalui konversi hormon androgen. Pada pria, diproduksi juga sebagian di testis.

Selama kehamilan, diproduksi juga oleh plasenta. Berfungsi stimulasi pertumbuhan dan perkembangan (proliferasi) pada berbagai organ reproduksi wanita.

  • Pada uterus: menyebabkan proliferasi endometrium.
  • Pada serviks: menyebabkan pelunakan serviks dan pengentalan lendir serviks. Pada vagina : menyebabkan proliferasi epitel vagina.
  • Pada payudara: menstimulasi pertumbuhan payudara. Juga mengatur distribusi lemak tubuh.
  • Pada tulang, estrogen juga menstimulasi osteoblas sehingga memicu pertumbuhan / regenerasi tulang.

Pada wanita pascamenopause, untuk tulang keropos / osteoporosis, dapat diberikan terapi hormon estrogen (sintetik) pengganti.
·       Mempertahankan fungsi otak.
·       Mencegah gejala menopause (seperti hot flushes) dan gangguan mood.
·       Meningkatkan pertumbuhan dan elastisitas serta sebagai pelumas sel jaringan (kulit, saluran kemih, vagina, dan pembuluh darah).

    • Pola distribusi lemah di bawah kulit sehingga membentuk tubuh wanita yang  feminin.
    • Produksi sel pigmen kulit.

Estrogen juga mempengaruhi sirkulasi darah pada kulit, mempertahankan struktur normal kulit agar tetap lentur, menjaga kolagen kulit agar terpelihara dan kencang serta mampu  menahan air.

Progesteron

Progesteron (alami) diproduksi terutama di korpus luteum di ovarium, sebagian diproduksi di kelenjar adrenal, dan pada kehamilan juga diproduksi di plasenta.

Progesteron menyebabkan terjadinya proses perubahan sekretorik (fase sekresi) pada endometrium uterus, yang mempersiapkan endometrium uterus berada pada keadaan yang optimal jika terjadi implantasi.

Sebenarnya  hormon ini tidak terlalu berhubungan langsung dengan keadan kulit  tetapi  sedikit banyak ada pengaruhnya karena merupakan pengembangan estrogen  dan kompetitor  androgen. Fungsi utama hormon progesteron lebih pada sistem reproduksi wanita, yaitu:
·         Mengatur siklus haid.
·         Mengembangkan jaringan payudara.
·         Menyiapkan rahim pada waktu kehamilan.
·         Melindungi wanita pasca menopause terhadap kanker endometrium.
                                                

Histologi

Endometrium merupakan bagian dari uterus, terletak antara kandung kemih dan rectum. Terdiri dari 3 lapisan, susunan dari luar ke dalam:

  1. Tunika serosa (perimetrium) terdiri dari epitel skuamus simpleks.
  2. Tunika muskularis ( myometrium) terdiri dari  berkas otot polos yang serabutnya berjalan longitudinal atau oblik pada bagian dalam dan luar, Sedangkan bagian tengah sirkuler
  3. Tunika mukosa (endometrium) terdiri dari epitel kolumnar simpleks dengan sel bersilia dan sel sekretorik, Lamina propria, stroma yang langsung berhubungan dengan miometrium

Endometrium berdasarkan fungsinya di bedakan menjadi dua lapisan :
1)      Stratum fungsional

    •  Tebal selalu berubah ubah sesuai siklus menstruasi.
    • Merupakan bagian yang dilepaskan saat haid dan diperbarui selama siklus haid
    • Pars spongiosa dan pars kompakta.

2)      Stratum basale

    • Bagian yang dipertahankan selama haid yang kemudian diberi epitel dan lamina propria baru bagi endometrium baru
    • Tidak terpengaruh siklus menstruasi.

Perubahan endometrium selama siklus haid:

Awal siklus menstruasi ditetapkan berdasarkan hari pertama munculnya perdarahan menstruasi. Sekret yang dikeluarkan waktu haid terdiri atas endometrium yang berdegenerasi bercampur darah dari pembuluh darah yang pecah

Fase dalam siklus menstruasi :
1.      Fase menstruasi, hari pertama sampai hari keempat dari siklus
2.      Fase proliferasi/ proliferative, hari ke-5  sampai hari ke-14 dari siklus

    • Disebut juga fase folikular
    • Terjadi proliferasi untuk membentuk kembali kelenjar dan epitel yang melapisi endometrium
    • Kelenjar endometrium tampak sebagai tubulus lurus dengan lumen sempit

3.      Fase sekresi, hari ke- 15 sampai hari ke- 28

    • Dimulai setelah ovulasi, bergantung pada progesteron yang disekresi korpus luteum
    • Progesteron merangsang sel-sel kelenjar untuk menghasilkan glikoprotein yang akan mernjadi sumber nutrisi bagi embrio sebelum terjadi implantasi
    • Endometrium mencapai tebal maksimum 5  mm akibat penimbunan sekret dan edema stroma
    • Kelenjar endometrium menjadi sangat berkelok
    • Sel epitel mulai menimbun glikogen di bawah inti
    • Jumlah glikogen kemudian berkurang dan produk sekresi glikoprotein melebarkan lumen

Pathogenesis

Hiperplasia endometrium adalah pertumbuhan yang berlebih dari kelenjar, dan stroma disertai pembentukan vaskularisasi dan infiltrasi limfosit pada endometrium. Bersifat noninvasif, yang memberikan gambaran morfologi berupa bentuk kelenjar yang irreguler dengan ukuran yang bervariasi.

Pertumbuhan ini dapat mengenai sebagian maupun seluruh bagian endometrium. Hiperplasia endometrium ini diakibatkan oleh hiperestrinisme atau adanya stimulasi unoppesd estrogen (estrogen tanpa pendamping progesteron / estrogen tanpa hambatan). Kadar estrogen yang tinggi ini menghambat produksi Gonadotrpin (feedback mechanism).

Akibatnya rangsangan terhadap pertumbuhan folikel berkurang, kemudian terjadi regresi dan diikuti perdarahan. Pada wanita perimenopause sering terjadi siklus yang anovulatoar sehingga terjadi penurunan produksi progesteron oleh korpus luteum sehingga estrogen tidak diimbangi oleh progesteron.

Akibat dari keadaan ini adalah terjadinya stimulasi hormon estrogen terhadap kelenjar maupun stroma endometrium tanpa ada hambatan dari progesteron yang menyebabkan proliferasi berlebih dan terjadinya hiperplasia pada endometrium. Juga terjadi pada wanita usia menopause dimana sering kali mendapatkan terapi hormon penganti yaitu progesteron dan estrogen, maupun estrogen saja.

Estrogen tanpa pendamping progesterone (unoppesd estrogen) akan menyebabkan penebalan endometrium. Peningkatan estrogen juga dipicu oleh adanya kista ovarium serta pada wanita dengan berat badan berlebih.

Klasifikasi

Menurut World Health Organization (WHO) dan the International Society of Gynecologic Pathologists terdapat 4 jenis hiperplasia yakni, simpel, kompleks, simpel atipik, dan kompleks atipik.

Klasifikasi ini didasarkan pada risiko progresi menjadi kanker endometrium.  Faktor utama menentukan hal tersebut ialah adanya sitologi atipik yang secara bermakna meningkatkan kemungkinan menjadi kanker.

  1. Simpel hyperplasia, peningkatan jumlah kelenjar dengan bentuk regular 1%. Kategori ringan dan tak akan berakhir dengan keganasan sehingga penderita tetap masih bisa hamil.
  2. Simpel atipik hyperplasia, sama seperti komplek hiperplasi tetapi mengandung sitologi atipik. Yaitu gambaran hiperkromatik,sel epitel yang membesar dengan peningkatan rasio inti dengan sitoplasma 8%-10%.
  3. Kompleks Atipik hyperplasia, sama seperti simple atipik namun rasionya 25%-35%. Penigkatan kelenjar sedikit stroma endometrium, pola dan formasi kelenjar sangat komplek dan irregular. kategori berbahaya, biasanya merupakan cikal bakal terjadinya kanker. Ini yang perlu diwaspadai.
  4. Kompleks hyperplasia, peningkatan kelenjar sedikit stroma endometrium, pola dan formasi kelenjar sangat komplek dan irregular 3%-5%

Gejala dan tanda

Karena hiperplasia endometrium dan karsinoma endometrium mempunyai gejala perdarahan abnormal maka dapat dilakukan anamnesis yang mengarah kepada keganasan untuk menyingkirkan diagnosis karsinoma endometrium. Biasanya pada tipe hyperplasia tanpa atipia bersifat asimtomatik. Selain itu dapat juga ditemukan gejala perdarahan setelah menopause, vaginal discharge, kram pada abdominal bawah.

  • Siklus menstruasi tak teratur, Amenore ataupun menstruasi terus-menerus dan banyak
  • Sering mengalami plek / sering menemukan noda-noda darah di pakaian dalam
  • Sakit kepala, mudah lelah serta tidak bergairah saat beraktivitas
  • berat.
  • Dampak berkelanjutannya adalah bisa mengalami kesulitan hamil terserang anemia. Hubungan suami-istri pun terganggu karena biasanya terjadi perdarahan yang cukup parah.

Diagnosis

Diagnosis hiperplasia endometrium dapat ditegakkan dari pemeriksaan patologi anatomi dari pemeriksaan jaringan yang berasal dari biopsi endometrium atau dilatasi kuretase (D & C)

Pemeriksaan Penunjang

Sebagai pemeriksaan gold standard hiperplasia endometrium adalah pemeriksaan patologi anatomi dari biopsi endometrium, sedangkan pemeriksaan penunjang noninvasif yang dapat dilakukan adalah ultrasonografi transvaginal, namun pemeriksaan ini belum dapat menggantikan pemeriksaan patologi anatomi.

  1. Pemeriksaan Ultrasonografi; Pada wanita pasca menopause ketebalan endometrium pada pemeriksaan ultrasonografi transvaginal kira kira < 4 mm. Untuk dapat melihat keadaan dinding cavum uteri secara lebih baik maka dapat dilakukan pemeriksaan hysterosonografi dengan memasukkan cairan kedalam uterus
  2. Biopsy; Diagnosis hiperplasia endometrium dapat ditegakkan melalui pemeriksaan biopsi yang dapat dikerjakan secara poliklinis dengan menggunakan mikrokuret. Metode ini juga dapatmenegakkan diagnosa keganasan uterus.
  3. Dilatasi dan Kuretase; Dilakukan dilatasi dan kuretase untuk terapi dan diagnosa perdarahan uterus.
  4. Histeroskopi; Histeroskopi adalah tindakan dengan memasukkan peralatan teleskop kecil kedalam uterus untuk melihat keadaan dalam uterus dengan peralatan ini selain melakukan inspeksi juga dapat dilakukan tindakan pengambilan sediaan biopsi untuk pemeriksaan histopatologi.

Diagnosis Banding

Hiperplasia mempunyai gejala perdarahan abnormal oleh sebab itu dapat dipikirkan kemungkinan karsinoma endometrium, abortus inkomplit, leiomioma, polip.
·         Karsinoma endometrium
·         Leiomioma uteri
·         Polip endometrium

Tatalaksana Hiperplasia Endometrium

Pasien dengan hiperplasia dapat diterapi dengan terapi progestin atau histerektomi, tergantung dari usia dan adanya keinginan untuk memiliki . Wanita-wanita muda dengan hiperplasia sederhana seringkali berhasil diterapi dengan pil kontrasepsi oral, progesterone periodik withdrawal atau progestin dosis tinggi.

Histerektomi dianjurkan pada pasien dengan hiperplasia atipikal kompleks. Pasien-pasien yang masih memiliki keinginan untuk memiliki anak atau mereka yang memiliki masalah lain yang menyulitkan operasi dapat diterapi dengan progestin dosis tinggi sambil diawasi dengan ketat melalui biopsi endometrial yang diulang setiap 3-6 bulan.

Terapi progestin sangat efektif dalam mengobati hiperplasia endometrial tanpa atipi, akan tetapi kurang efektif untuk hiperplasia dengan atipi. Terapi cyclical progestin (medroxyprogesterone asetat 10-20 mg/hari untuk 14 hari setiap bulan) atau terapi continuous progestin (megestrol asetat 20-40 mg/hari) merupakan terapi yang efektif untuk pasien dengan hiperplasia endometrial tanpa atipi.

Terapi continuous progestin dengan megestrol asetat (40 mg/hari) kemungkinan merupakan terapi yang paling dapat diandalkan untuk pasien dengan hiperplasia atipikal atau kompleks. Terapi dilanjutkan selama 2-3 bulan dan dilakukan biopsi endometrial 3-4 minggu setelah terapi selesai untuk mengevaluasi respon .

Biopsi endometrial berkala atau USG transvaginal dianjurkan untuk dilakukan pada pasien dengan hiperplasia atipikal setelah terapi progestin, karena kemungkinan adanya kanker yang tidak terdiagnosa pada 25% dari kasus, 29% kemungkinan progresi ke arah kanker dan angka kekambuhan yang tinggi setelah diterapi dengan progestin.

Pada pasien peri- dan postmenopause dengan hiperplasia atipikal yang mengalami kekambuhan setelah terapi progestin atau yang tidak dapat mentoleransi efek samping maka dianjurkan untuk histerektomi vaginal atau abdominal.

Komplikasi

Progresi ke arah karsinoma endometrium muncul pada sekitar 10% jenis hiperplasia atipikal sederhana dan 30-40% pada hiperplasia atipikal kompleks.

Prognosis

Umumnya lesi pada hiperplasia atipikal akan mengalami regresi dengan terapi progestin, akan tetapi memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi ketika terapi dihentikan dibandingkan dengan lesi pada hiperplasia tanpa atipi.

Penelitian terbaru menemukan bahwa pada saat histerektomi 62,5% pasien dengan hiperplasia endometrium atipikal yang tidak diterapi ternyata juga mengalami karsinoma endometrial pada saat yang bersamaan. Sedangkan pasien dengan hiperplasia endometrial tanpa atipi yang di histerektomi hanya 5% diantaranya yang juga memiliki karsinoma endometrial.

Daftar Pustaka

  1. Branson Kathleen H. Gangguan Reproduksi Wanita. Dalam: Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Volume 2. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2006: 1292-93
  2. Prajitno Raden P. Endometriosis. Dalam: Ilmu kandungan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo; 2008: 314-16
  3. . Ganong W.F. 1992. Buku Ajar Fisiologi . Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
  4. Wiknjosastro H. 1997. Ilmu Kebidanan, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
    5.  Mochtar R. 1998. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Jakarta, EGC.
Tags:
2 Comments

Jika ada pertanyaan, silahkan tinggalkan pesan di kolom komentar. Salam Sehat!!