Download!Download Point responsive WP Theme for FREE!

Batu Ginjal : Makalah/Referat Mendalam

Pengobatan Batu Ginjal
Batu Ginjal

Pendahuluan

Batu ginjal merupakan masalah yang cukup signifikan baik di Indonesia maupun di dunia. Prevalensi penyakit ini diperkirakan 13% pada laki laki dewasa dan 7 % pada perempuan dewasa, dengan puncak dekade ketiga sampai ke empat. Angka kejadian batuginjal berdasarkan data yang dikumpulkan dari rumah sakit di seluruh Indonesia tahun 2002 adalah sebesar  37.636 kasus baru, dengan jumlah kunjungan sebesar 58959 orang. Selain itu jumlah pasien yang dirawat mencapai 19.018 orang, dengan mortalitas sebesar 378 orang.

Kemajuan dalam bidang endourologi secara drastis telah mengubah tatalaksana pasien batu ginjal simtomatik yang membutuhkan operasi terbuka. Perkembangan terapi invasif minimal mutakhir, yaitu retrograde uteroscopic intrarenal surgery (RIRS), percutaneus nephrolithotomy (PNL), uteroskopi (URS) dan extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) telah memicu kontroversi mengenai tekhnik mana yang paling efektif. Dalam memilih pendekatan terapi optimal untuk pasien batu ginjal, berbagai faktor harus dipertimbangkan.

Faktor faktor tersebut adalah faktor batu ginjal (ukuran, jumlah, komposisi dan lokasi), faktor anatomi ginjal (derajat obstruksi, hidronefrosis, obstruksi uretero-pelvic junction, divertikel kaliks dan ginjal tapal kuda), serta faktor pasien (infeksi, obesitas, deformitas habitus tubuh, koagulopati, riwayat gagal ginjal, dsb).

 

1. Anatomi Ginjal

Ginjal adalah organ saluran kemih yang terletak retroperitoneal bagian yang berjumlah 2 buah, sebelah dorsal cavum abdominale,terletak dari T12-L3 dan pada posisi berdiri letak ginjal kanan lebih rendah karena terdesak oleh hepar. Ginjal dengan berat + 150 gr (125 – 170 gr pada Laki-laki, 115 – 155 gr pada perempuan); panjang 5 – 7,5 cm; tebal 2,5 – 3 cm.

Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa, dan diluar kapsul ini terdapat jaringan lemak perirenal. Di sebelah krnaial terdapat kelenjar ginjal atau glandula adrenal yang berwarna kuning dan bersama dengan ginjal dan jaringan lemak perirenal dibungkus oleh fascia gerota yang befungsi sebagai barier yang menghambat meluasnya perdarahan dari parenkim ginjal serta mencegah ekstravasasi urine pada saat terjadi trauma ginjal. Selain itu juga fascia ini untuk menghambat metastasis tumor ke jaringan sekitar ginjal.
Di luar fascia gerota terdapat jaringan lemak retroperitoneal atau disebut jaringan lemak pararenal. Di sebelah luar terdapat cortex renalis yang berwarna coklat gelap dan terdapat berjuta juta nefron, dan medulla renalis di bagian dalam yang berwarna coklat lebih terang dibandingkan cortex terdapat duktuli duktuli. Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut pyramides renalis, puncak kerucut tadi menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut papilla renalis.
Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus. Pelvis renalis berbentuk corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi dua atau tiga kaliks renalis majores yang masing-masing akan bercabang menjadi dua atau tiga kaliks renalis minores.
Medulla terbagi menjadi bagian segitiga yang disebut piramid. Piramid-piramid tersebut dikelilingi oleh bagian korteks dan tersusun dari segmen-segmen tubulus dan tubulus collecting nefron. Papila atau apeks dari tiap piramid membentuk duktus papilaris bellini yang terbentuk dari kesatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul.
Nefron adalah unit terkecil penyusun ginjal yang terdiri dari glomerolus, kapsula bowman, tubulus kontortus proksimal, lengkung henle, tubulus kontortus distal dan tubulus collecting yang semuanya berperan dalam produksi urin.

 

2.  Proses Terbentuk Batu Ginjal

Batu ginjal terbentuk pada tempat dimana sering mengalami hambatan aliran urine. Batu ginjal terdiri dari kristal kristal yang tersusun oleh bahan bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal kristal tersebut tetap dalam keadaan terlarut dalam urine jika tidak ada keadaan keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal.

Kristal kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk batu yang kemudian mengadakan agregasi dan menarik bahan bahan lain hingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh untuk menyebabkan sumbatan. Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih dan kemudian dari sini terjadi pengendapan pada agregat untuk membentuk batu yang cukup besar untuk menyebaban obstruksi.

Kondisi tetap terlarutnya kristal dalam urin (metastable) dipengaruhi oleh suhu, ph, adanya koloid dalam urine, konsentrasi solute dalam urine , laju aliran urine atau adanya corpus alienum dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu.

 

Komposisi batu

·                     Batu Kalsium

Batu jenis ini paling banyak dijumpai yaitu kurang lebih 70-80 % dari seluruh batu ginjal. Kandunganya terdiri atas kalsium oksalat, kalsium phospat, maupun campuran dari keduanya. Sebagian besar berpendapat bahwa batu kalsium oksalat awalnya terutama dibentuk oleh agregasi dari kalsium phospat yang ada pada renal calyx epithelium. Konkresi kalsium phospat mengikis urothelium dan kemudian terpapar pada urine dan membentuk suatu nidus/inti batu untuk deposisi kalsium oxalat. Kemudian deposisi kalsium oxalat tumbuh hingga batu tersebut cukup besar untuk menghancurkan urothelial dan kemudian tersebar ke dalam ductus collecting.
Faktor faktor yang mempengaruhi tebentuknya batu kalsium adalah  hiperkalsiuri yaitu kadar kalsium di dalam urine lebih besar dari 250-300 mg/24 jam. Selain itu hiperoksaluri dimana eksresi oksalat lebih dari 45 gr per hari. Keadaan ini banyak dijumpai pada pasien yang banyak mengkonsumsi makanan kaya oksalat seperti soft drink, arbei, jeruk sitrun, teh, kopi, dan sayuran berwarna hijau terutama bayam. Kadar asam urat melenihih 850 mg/24 jam juga merupakan faktor predisposisi terbentuknya batu, karna asam urat ini akan berperan sebagai nidus untuk terbentuknya batu kalsium oksalat.
Sitrat dan magnesium dapat berikatan dengan kalsium dan membentuk ikatan yang mudah larut sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat. Sehingga keadaan hipositraturia dan hipomagnesuria dapat menjadi faktor predisposisi terbentuknya batu kalsium.

·  Batu asam urat

Asam urat adalah hasil metabolisme dari purin. Asam urat 100x lebih larut dalam pH > 6 dibanding pad pH<5,5. Faktor predisposisi terutama adalah suasana asam yang berlebihan dalam tubuh (asidosis) pH< 6, dehydrasi dimana urine < 2 liter/hari. Hasil metabolisme purin ini akan mengalami presipitasi pda tubulus renalis dan menyebabkan batu asam urat. Batu asam urat menempati persentasi sekitar 5-10% dari keseluruhan batu saluran kemih. 75-80 % adalah asam urat murini sisanya adalah campuran dengan kalsium oksalat. Pada pemeriksaan PIV batu ini bersifat radiolusen sehingga tampak sebagai bayangan filling defect dan harus dibedakan dengan bekuan darah dsb.

· Batu struvit

Disebabkan oleh infeksi dari organisme yang memproduksi urease yang mampu metubah urin menjadi suasan basa seperti proteus mirabilis (paling banyak) diikuti oleh Klebsiella, Enterobacter atau Pseudomonas. Suasana basa ini memudahkan magnesium, amonium, fosfat, karbonat untuk membentuk batu magnesium fosfat dan karbonat apatit.

· Batu cystine

Batu sistin dibentuk pada pasien dengan kelainan kongenital yaitu adanya defek pada gen yang mentransport cystein atau gangguan asbsorbsi sistin pada mukosa usus.

 3. Batu ginjal dan Manifestasi Klinis

Batu ginjal terbentuk pada tubulus ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum , pelvis ginjal, dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal. Batu yang mengisi pielum dan lebih dari 2 kaliks ginjal atau yang menempati sebagian besar tubulus collecting memberi gambaran menyerupai tanduk rusa dan disebut “batu staghorn” dan batu yang terdapat pada tempat lain di luar definisi ‘staghorn” dapat disebut “batu non staghorn”. Batu staghorn dapat dibagi kedalam dua bagian yaitu partial (sebagian tubulus collecting) dan complete (seluruh tubulus collecting).

 Gejala klinis

Keluhan yang disampaikan pasien tergantung posisi, besar batu ginjal dan penyulit yang ditimbulkan. Keluhan yang paling sering dirasakan pasien adalah nyeri pinggang yang bersifat kolik maupun non kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kaliks dalam usaha untuk mengeluarkan batu. Peningkatan peristaltik ini menyebabkan tekanana intraluminal meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal.

Hematuria sering kali dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu. Kadang kadang hematuria didaptkan dari pemeriksaan urinalisis berupa hematuria mikroskopik.

 

4.  Penatalaksanaan batu ginjal

Secara umum penatalaksanaan batu ginjal dapat dibagi dalam beberapa cara yaitu :

· Medikamentosa

Pada dasarnya penatalaksanaan batu saluran kemih secara farmakologis meliputi dua aspek:

  1. Menghilangkan rasa nyeri/kolik yang timbul akibat adanya batu ginjal, dan
  2. Menangani batu yang terbentuk, yaitu dengan meluruhkan batu dan juga mencegah terbentuknya batu lebih lanjut (atau dapat juga sebagai /profilaksis)

Panduan khusus dalam menatalaksana batu saluran kemih:

1.      Pasien dengan dehidrasi harus tetap mendapat asupan cairan yang adekuat

2.      Tatalaksana untuk kolik ureter adalah analgesik, yang dapat dicapai dengan pemberian opioid (morfin sulfat) atau NSAID.
3.      Pada pasien dengan kemungkinan pengeluaran batu secara spontan, dapat diberikan regimen MET (medical expulsive therapy). Regimen ini meliputi kortikosteroid (prednisone), calcium channel blocker (nifedipin) untuk relaksasi otot polos uretra dan alpha blocker (terazosin) atau alpha-1 selective blocker (tamsulosin) yang juga bermanfaat untuk merelaksasikan otot polos uretra dan saluran urinari bagian bawah. Sehingga dengan demikian batu dapat keluar dengan mudah  (85% batu ginjal yang berukuran kurang dari 3 mm dapat keluar spontan).
4.     Pemberian analgesik yang dikombinasikan dengan MET dapat mempermudah pengeluaran batu, mengurangi nyeri serta memperkecil kemungkinan operasi.

Pemberian regimen ini hanya dibatasi selama 10-14 hari, apabila terapi ini gagal (batu tidak keluar) maka pasien harus dikonsultasikan lebih lanjut pada urologis.

Pada batu ginjal dengan komposisi predominan kalsium, sulit untuk terjadi peluruhan (dissolve). Oleh sebab itu tatalaksana lebih mengarah pada pencegahan terbentuknya kalkulus lebih lanjut. Hal ini dapat dicapai dengan pengaturan diet, pemberian inhibitor pembentuk batu ginjal atau pengikat kalsium di usus, peningkatan asupan cairan serta pengurangan konsumsi garam dan protein.
Adapun batu ginjal dengan komposisi asam urat dan sistin  (cystine) lebih mudah untuk meluruh, yaitu dengan bantuan agen alkalis. Agen yang dapat digunakan adalah sodium bikarbonat atau potasium sitrat. pH dijaga agar berada pada kisaran 6.5-7.0. Dengan cara demikian maka batu yang berespon terhadap terapi dapat meluruh, bahkan hingga 1 cm per bulan.
Pada pasien batu asam urat, jika terdapat hiperurikosurik/hiperurisemia dapat diberikan allopurinol. Selain itu, pada pasien dengan batu sistin, dapat diberikan  D-penicillamine, 2-alpha-mercaptopropionyl-glycine yang fungsinya mengikat sistin bebas di urin sehingga mengurangi pembentukan batu lebih lanjut.

Di bawah ini adalah obat yang dapat digunakan untuk menatalaksana batu saluran kemih :

1.Opioid analgesik, berfungsi sebagai penghilang rasa nyeri. Dapat digunakan kombinasi obat (seperti oxycodone dan acetaminophen) untuk menghilangkan rasa nyeri sedang sampai berat. Hanya jika diperlukan (prn= pro re nata)

  •  Morphine sulphate 2-5 mg IV setiap 15 menit jika diperlukan (jika RR<16 x/menit dan sistolik < 100 mmHg), atau
  •  Oxycodone dan acetaminophen 1-2 tablet/kapsul PO setiap 4-6 jam jika diperlukan, atau
  •  Hydrocodone dan acetaminophen 1-2 tablet/kapsul PO setiap 4-6 jam jika diperlukan.

2. Obat antiinflamasi non-steroid, bekerja dengan menghambat aktivitas COX yang bertanggung jawab dalam sintesis prostaglandin (PGD) sebagai mediator nyeri. Bermanfaat dalam mengatasi kolik ginjal.

  • Ketorolac 30 mg IV (15 mg jika usia >65 tahun, gangguan fungsi ginjal atau BB <50 kg) diikuti dosis 15 mg IV setiap 6 jam jika diperlukan. Dianjurkan untuk tidak digunakan melebihi 5 hari karena kemungkinan tukak lambung.
  • Ibuprofen 600-800 mg PO setiap 8 jam.
  1. Kortikosteroid, merupakan agen antiinflamatorik yang dapat menekan peradangan di ureter. Juga memiliki efek imunosupresif.
  •  Prednisone 10 mg PO dua kali sehari. Penggunaan prednisone dibatasi tidak boleh melebihi 5-10 hari.

4.Calcium channel blockers, merupakan obat yang mengganggu konduksi ion Ca2+ pada kanal kalsium sehingga menghambat kontraksi otot polos.

  • Nifedipine 30 mg/hari PO extended release cap
  1. Alpha blocker, merupakan antagonis dari reseptor α1-adrenergic. Dalam keadaan normal reseptor α1-adrenergic merupakan bagian dari protein berpasangan protein G (G protein-coupled receptor). Protein ini berfungsi dalam signaling dan aktivasi protein kinase C yang memfosforilasi berbagai protein lainnya. Salah satu efeknya adalah konstriksi otot polos; dengan adanya alpha blockers maka konstriksi otot polos (pada saluran kemih) tersebut dihambat.
  • Tamsulosine 0.4 mg tablet PO setiap hari selama 10 hari. Tamsulosin merupakan alpha-1 blocker yang digunakan untuk memudahkan keluarnya batu saluran kemih.
  • Terazosin 4 mg PO setiap hari selama 10 hari.

6.Obat urikosurik, merupakan obat yang menghambat nefropati dan pembentukan kalkulus oksalat.

  • Allopurinol 100-300 mg PO setiap hari. Allopurinol merupakan obat yang menghambat enzim xantin oksidase, suatu enzim yang mengubah hipoxantin menjadi asam urat.

7.  Agen alkalis

  • Potassium citrate 30-90 mEq/hari PO dibagi menjadi 3-4 kali sehari, dimakan bersama makanan.
  1. Diuretic
  •  Thiazide, hidroklorothiazide 25-50 mg perhari.

·   PNL (Percutaneous Nephro Lithotomy)

Nefrolitotomy perkutan atau PNL adalah suatu tekhnik untuk mengeluarkan batu ginjal atau batu pada ureter bagian atas yang berukuran sedang sampai besar dari saluran kemih melalui suatu alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit.

 

Standard PNL

Nefrolithotomy perkutan dilakukan dengan anestesi umum dan biasanya membutuhkan waktu sekitar 3 – 4 jam untuk pengerjaannya. Insisi dibuat sepanjang 1 – 1,5 cm pada area flank, pada sisi atas ginjal yang terdapat batu. Sebuah tabung dimasukkan melalui insisi yang telah dibuat dengan bimbingan X-Ray. Sebuah nephroscope kemudian dimasukkan melalui tabung untuk mencari batu, menghancurkannya menjadi fragmen-fragmen kecil dan mengeluarkannya dari dalam tubuh. Litotriptor dapat digunakan untuk memecah batu sebelum dikeluarkan dengan evakuator Ellik.

Sebuah kateter ditempatkan untuk menguras sistem saluran kemih melalui kandung kemih dan tabung nefrostomi dari tempat insisi tersebut. Tujuannya adalah untuk membawa cairan dari ginjal ke dalam kantong drainase. Kateter akan dicabut setelah 24 jam pasca operasi.

 

Persiapan Pra Percutaneous Nefro Lithotomy

  • Pemeriksaan fisik
  • Pemeriksaan darah lengkap
  • EKG
  • Tes metabolik
  • Tes urin
  • Tes pembekuan darah dan masa pendarahan

(B)  Selama nephrolitotomy percutaneous, ahli memasukkan jarum melalui

       bagian belakang pasien dan langsung menuju ke ginjal
(C) Nephroscope yang mengunakan probe ultrasonik atau laser untuk memecah batu ginjal yang besar
 (D) Potongan batu-batu yang disedot keluar dengan tabung nefrostomi

 

Komplikasi

  1.  Perdarahan
  2.  Infeksi
  3.  Gagal mengangkat batu
  4.  Fistula arteriovenosus
  5.  Kerusakan organ atau jaringan sekitar tempat insisi

· ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) merupakan terapi non-invasif, karena tidak memerlukan pembedahan atau pemasukan alat kedalam tubuh pasien. Sesuai dengan namanya, Extracorporeal berarti diluar tubuh, sedangkan Lithotripsy berarti penghancuran batu, secara harfiah ESWL memiliki arti penghancuran batu ginjal dan saluran kemih menjadi fragmen-fragmen kecil dengan menggunakan gelombang kejut (shock wave)yang ditransmisi dari luar tubuh.

 

Indikasi:

  • Batu ginjal berukuran dari 5 mm – 20 mm. Batu yang berukuran lebih besar kadang memerlukan pemasangan stent (sejenis selang kecil) sebelum tindakan ESWL untuk memperlancar aliran air seni.
  • Batu ureter berukuran 5 mm hingga 10 mm.
  • Fungsi ginjal masih baik.
  • Tidak ada sumbatan distal dari batu seperti tidak ada jaringan plam ureter yang dapat mencegah mengalirkan pecahan batu keluar melalui urinearut d
  • Tidak ada kelainan perdarahan,pasien yang rutin mengkonsumsi aspirin harus dihentikan minimal 1 minggu sebelum ESWL
  • Tidak sedang hamil.
  • Tidak ada infeksi ginjal, UTI atau keganasan pada ginjal yang akan menyebabkan tidak seluruh pecahan batu dpat keluar dari ginjal
  • Tidak ada structure yang abnormal dari ginjal (anatomi dari tubulus collecting baik)

 

Prosedur ESWL

            ESWL dapat dilakukan baik dengan anestesi umum maupun dengan sedasi intravena. Puasa 8 jam sebelum tindakan dilakukan jika menggunakan general anestesi dan 4 jam jika menggunakan sedasi intravena. Karena ESWL merupakan prosedur non-invasif, sehingga insisi / sayatan tidak diperlukan.
  • Pasien diposisikan diatas meja datar lithotripter.
  • Lokasi batu diisolasi dengan menggunakan USG atau fluoroscopy. Hal ini juga membantu melacak pergerakan batu selama prosedur dilakukan.
  • Sebuah stent ureter dimasukkan melalui uretra ke kandung kemih kemudian ke ureter untuk membantu mengeluarkan pecahan batu dan menghindari obstruksi.
  • Prosedur ESWL ini biasanya membutuhkan waktu sekitar 1 – 2 jam meskipun litothripsynya hanya memakan waktu 20-30 menit.

Setelah ESWL, pecahan dari batu ginjal biasanya keluar melalui urine untuk beberapa hari dan menyebabkan sedikit nyeri.  Mesin ESWL ada yang low energy dan high energy. Low energy menyebabkan efek samping yang ringan namun dibutuhkan lebih banyak treatments sebelum batu dipecahkan menjadi bagian bagian kecil.  9 dari 10 pasien yang memiliki batu ginjal <10 mm dan dilakuakn ESWL tidak banyak  menyisakan gejala.

Komplikasi ESWL :

  • Nyeri yang disebabkan keluarnya pecahan batu melalui urine
  • Terhambatnya aliran urine sebagai akibat pecahan batu yang tidak dapat keluar. Pecahan pecahan ini mungkin dapat dikeluarkan dengan uteroscope
  • UTI
  • Pendarahan / hematuria

ESWL kurang memuaskan untuk treatment pada batu systine, jenis batu ini tidak dapat dipecah dengan sempurna dengan ESWL.

· Open Nephrolithotomy atau Open Pyelolithotomy

Open nephrolithotomy adalah  mengambil atau mengeluarkan batu ginjal dari ginjal  dan open pyelolithotomy adalah mengeluarkan batu dari pelvis ginjal. Kedua operasi ini dilakukan dengan incisi 10-15 cm pada daera flank area (yaitu pada sisi tubuh antara costa dan panggul) yang dapat memperlihatkan letak batu.

Operasi terbuka ini biasanya ditujukan atau diindikasikan untuk kasus dengan komplikasi, batu yang sulit dikeluaran dengan prosedur non invasive atau less invasive,batu yang menyebabkan block atau menyebabkan gejala nyeri dan infeksi recurent.
operasi biasanya dilakukan dengan melakukan incisi pada flank area pada tempat yang palin baik dimana batu dapat terlihat.
Drain kemudian ditempatkan untuk mengalirkan cairan dari daerah tersebut dan nephrostomy tube ditempatkan pada ginjal melalui sayatan yang sama untuk mengeluarkan batu. Jika diperlukan sayatan pada ureter maka perlu juga dilakukan pemasangan stent ureter.

Komplikasi

  • Perdarahan
  • Striktur ureter

Hal ini dapat terjadi jika operasi juga melibatkan incisi pada ureter

Penatalaksanaan di atas adalah penatalaksanaan batu ginjal secara umum. Penatalaksanaan batu ginjal juga dapat dibagi menjadi staghorn dan non staghorn.

· Penatalaksaan batu ginjal non staghorn

a.       Ukuran Batu < 20 mm

Beberapa modalitas terapi dapat digunakan untuk penatalaksanaan batu ginjal   < 20 mm, yaitu:
– Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)
– Percutaneus nephrolithotomy (PNL) terutama untuk batu di kaliks inferior
– Operasi terbuka

Stone free rate

Secara umum, yang dimaksud dengan stone free rate adalah persentase pasien tanpa sisa  batu pasca prosedur. Khusus untuk ESWL, pengertian stone free rate ini bisa berupa tidak adanya sisa batu ataupun adanya sisa/ fragmen  batu  yang tidak signifikan secara klinis (clinically insignificant fragment = CIRF). Belum  ada keseragaman dalam menentukan CIRF sampai saat ini, secara umum literatur menggunakan pada sisa/ fragmen berukuran kurang 2-5 mm, tidak ada infeksi saluran kemih dan tidak ada keluhan pada pasien yang dievaluasi tiga bulan setelah penembakan.

ESWL merupakan metode yang efektif untuk penanganan batu ginjal < 20 mm. Batu dengan ukuran < 10 mm mempunyai stone free rate 84% (64%-92%) dan batu berukuran 10-20 mm mempunyai stone free rate 77% (59%-81%).6 Komposisi batu berpengaruh terhadap keberhasilan ESWL. Batu dengan komposisi asam urat dan kalsium oksalat dihidrat memiliki koefisien fragmentasi yang baik, sementara batu kalsium oksalat monohidrat dan batu sistin lebih sulit mengalami fragmentasi. Adanya hidronefrosis dan adanya infeksi ginjal juga mempengaruhi hasil ESWL. Persentase keberhasilan ESWL pada ginjal tanpa hidronefrosis 83%, turun menjadi 50% pada hidronefrosis derajat sedang dan sangat rendah pada hidronefrosis yang berat. Karenanya, dianjurkan untuk dilakukan nefrostomi dan pemberian antibiotik selama 3-5 hari sebelum ESWL pada kasus batu ginjal dengan hidronefrosis.
PNL mempunyai efektivitas yang sama baiknya dengan ESWL untuk batu ginjal < 20 mm. Namun, PNL merupakan prosedur yang lebih invasif dibanding ESWL. Karena itu, ESWL lebih direkomendasikan daripada PNL untuk batu < 20 mm, kecuali pada kasus khusus, seperti batu pada kaliks inferior dengan infundibulum yang panjang dan sudut infundibulopelvis yang tajam ataupun pada kaliks yang obstruktif. Stone free rate pada kasus ini dengan ESWL kurang dari 50%. Pada batu berukuran 10-20 mm yang terletak di kaliks inferior, perbandingan stone free rate antara ESWL dan PNL adalah 57% : 73%.
Jenis batu ginjal berkaitan dengan jumlah ESWL yang diperlukan. Pada batu kalsium oksalat monohidrat, perlunya penembakan tambahan terjadi pada 10,3% kasus, pada batu struvit 6,4% sedangkan batu kalsium oksalat dihidrat 2,8%.
Banyaknya ESWL sebaiknya tidak lebih dari 3-5 kali (tergantung dari jenis lithotiptornya). Jika perlu dilakukan pengulangan, tidak ada standar baku lamanya interval antar penembakan. Namun biasanya hal ini disesuaikan dengan jenis lithotriptornya: pada mesin ESWL elektrohidrolik, interval waktu minimal 4-5 hari sedangkan pada piezoelektrik bisa lebih singkat (2 hari). Maksimal gelombang kejut yang diberikan setiap penembakan juga disesuaikan dengan jenis mesin ESWL, pada jenis elektrohidrolik sebaiknya tidak melebihi 3500, sedangkan pada piezoelektrik sebaiknya tidak melebihi 5000.

b.                  Ukuran Batu > 20 mm

Beberapa modalitas terapi dapat digunakan untuk penatalaksanaan batu ginjal   > 20 mm,  yaitu:

  • ESWL ± pemasangan stent
  • PNL
  • Terapi kombinasi (PNL + ESWL)
  •  Operasi terbuka

Stone free rate

Secara keseluruhan, stone free rate untuk batu 20-30 mm dengan ESWL lebih rendah dibandingkan pada batu < 20 mm  (rentang 33%-65%). Stone free rate PNL pada batu berukuran 20-30 mm mencapai 90%. Beberapa faktor menjadi pertimbangan dalam pemilihan ESWL untuk batu berukuran > 20 mm:

·         Lokasi batu

Batu ginjal  yang terletak di kaliks inferior mempunyai stone free rate yang rendah dibanding batu yang terdapat di lokasi lain, stone free rate paling tinggi dijumpai pada batu di pielum. PNL merupakan pilihan pada batu di kaliks inferior yang berukuran > 15 mm.

·          Total stone burden

Tidak ada batasan yang pasti mengenai ukuran batu ginjal tetapi  ukuran 40 x 30 mm dapat dipakai sebagai pedoman. Monoterapi ESWL (dengan pemasangan stent) mempunyai stone free rate 85% jika batu berukuran < 40 x 30 mm setelah 3 bulan penembakan. Angka ini turun menjadi 43% pada batu berukuran > 40 x 30 mm. Dengan terapi kombinasi (PNL dan ESWL), stone free rate mencapai 71%-96% pada batu > 40 x 30 mm, dengan morbiditas dan komplikasi yang kecil. Keberhasilan lebih tinggi jika ESWL dilakukan setelah PNL.

·         Kondisi ginjal kontralateral

Jika kondisi ginjal kontralateral yang buruk atau pada  ginjal soliter, ESWL monoterapi merupakan alternatif pertama karena efeknya yang lebih ringan dibanding terapi PNL atau kombinasi.

·           Komposisi dan kekerasan batu

ESWL memberikan hasil yang cukup baik pada batu kalsium atau struvite. Sekitar 1% batu mengandung sistin, tiga perempatnya berukuran kurang dari 25 mm. Batu sistin besar memerlukan penembakan tambahan hingga 66% kasus. Pada batu sistin, khususnya yang berukuran > 15 mm, terapi dengan PNL atau kombinasi PNL dan ESWL lebih efektif ketimbang ESWL yang berulang kali.

 

·            Penatalaksanaan Batu Staghorn

Modalitas terapi untuk batu Staghorn adalah:
·                     PNL monoterapi
·                     Kombinasi PNL dan ESWL
·                     ESWL monoterapi
·                     Operasi terbuka
·                     Kombinasi operasi terbuka dan ESWL

Stone Free Rate

Secara keseluruhan, stone free rate setelah terapi paling tinggi pada PNL (78%) dan paling rendah pada SWL (54%). Pada terapi kombinasi (PNL dan SWL), stone free rate lebih rendah jika SWL dilakukan terakhir (66%) dan dapat menjadi 81% jika dilakukan PNL-ESWL-PNL. Pada operasi terbuka, stone free rate berkisar antara 71%-82%. Angka ini lebih rendah jika batunya lebih kompleks.

Stone free rate juga dihubungkan dengan klasifikasi batu staghorn (parsial atau komplit). Pada batu parsial, angka stone free rate lebih tinggi dibandingkan batu komplit. Pada PNL, stone free rate batu cetak parsial 74% dibandingkan 65% pada batu staghorn komplit.
Terapi standar, rekomendasi pada pasien batu staghorn ginjal berlaku untuk pasien dewasa dengan batu staghorn  ginjal (bukan batu sistin dan bukan batu asam urat) yang kedua ginjalnya berfungsi (fungsi keduanya relatif sama) atau ginjal soliter dengan fungsi normal dan kondisi kesehatan yang secara umum, habitus, dan anatomi memungkinkan untuk menjalani keempat modalitas terapi, termasuk pemberian anestesi.

KESIMPULAN

  1. Ginjal terletak retroperitoneal dari T12-L3 dan terdiri dari cortex dan medula
  2.  Nefron adalah unit terkecil penyusun ginjal yang terdiri dari glomerolus, kapsula bowman, tubulus kontortus distal, ansa henle, tubulus kontortus proksimal dan tubulus collecting.
  3. Batu ginjal nterbentuk dari endapan kristal kristal pada uroepitelium dan kemudian menumpuk dan membentuk batu ginjal yang komposisinya dapat berupa batu kalsium, batu asam urat, batu struvit, dan batu systein.
  4. Gejala klinis batu ginjal terutama nyeri baik kolik maupun non kolik dan juga hematuria
  5. Penatalaksanaan batu ginjal dapat berupa medikamentosa, ESWL, PNL ataupun operasi terbuka
  6. Medikamentosa dapat  berupa pemberian NSAID, serta MET (Medical Expulsive Therapy)
  7. ESWL adalah metode non invasive untuk penatalaksanaan batu ginjal dengan menggunakan gelombang untuk menghancukan batu ginjal menjadi pecahan pecahan kecil yang akan keluar melalui urin
  8. Percutaneus Nephrolithotomy adalah prosedur less invasive penanganan batu ginjal dengan melakukan incisi perkutan pada kulit dan menggunakan nephroscope untuk mencari dan menghancurkan batu menjadi pecahan pecahan kecil
  9. Operasi terbuka dilakukan pada kasus kasus dengan komplikasi atau kasus dengan infeksi berulang dan menyebabkan obstruksi ataupun batu yang sulit diambil dengan prosedur less dan non invasive.

DAFTAR PUSTAKA

American Urological Association. 2005. Kidney Stone. Jurnal 2005. http://search2.auanet.org

American Urological Association.2005. Urynary Stone. Jurnal. http://search2.auanet.org
Chris. 2011. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy. Artikel 2011.  http://www.healthhype.com
Healthwise incorporation. 2011. Kidney Stones Medications. Artikel 2 juni 2011. http://www.webmd.com/kidney-stones/kidney-stones-medications
Matlaga, Brian R. 2011. Minimal Invasive Surgery Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy. 1 Juni 2011. Johns Hopkins Medicine Jurnal. http://urology.jhu.edur
Moore, Keith L dan Anne M. R. Agur. 2002.  Anatomi Klinis Dasar. Jakarta : EGC.
Purnomo, Basuki B. 2007. Dasar Dasar . Jakarta : Sagung Seto
Snell, Richard S.2006. Anatomi Klinik. Jakarta : EGC.
3 Comments

Jika ada pertanyaan, silahkan tinggalkan pesan di kolom komentar. Salam Sehat!!